Диагностический лнпнроцентеэ, подразумевающий пункцию четырех квадрантов живота с целью выявления гемоперитонеума, описан около 40 лет назад. Частота ложноотрицательных результатов при применении лалароцентеза для диагностики повреждений органов брюшной полости составила 36%. Гораздо более надежным методом оказался диагностический перитонеальный лаваж. Он был введен в клиническую практику Н. D. Root и соавт. в 1965 г. Хотя диагностический перитонеальный лаваж первоначально применяли для диагностики гемопери-тонеума, он выявляет также повреждения полых органов, сопровождающихся попаданием их содержимого в брюшную полость.
Существуют три методики диагностического перитонеального лава-жа: открытая, закрытая и полуоткрытая. При использовании любой из методик предварительно устанавливают зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь. При открытой методике выполняют вертикальный разрез кожи в области пупка (выше него при переломе таза, ниже — в остальных случаях). Рассекают все ткани до париетальной брюшины. Последнюю рассекают под контролем зрения. После этого в брюшную полость вводят катетер для перитонеального диализа. Закрытая методика подразумевает введение катетера по проводнику (по Сельдингеру). Кожу рассекают скальпелем. После этого выполняют пункцию брюшной полости иглой 21 G. Через иглу вводят проводник, по проводнику — расширитель. Затем в брюшную полость вводят катетер. Полуоткрытая методика подразумевает рассечение кожи и апоневрозов мышц живота по белой линии или только кожи. Последующее введение катетера для перитонеального диализа в брюшную полость выполняют вслепую.
Несмотря на то что накоплен значительный клинический опыт применения как закрытой, так и открытой методик, в последние годы мши гие травматологические центры стали отдавать предпочтение какой-либо одной из них. Сторонники открытой методики утверждают, что она безопаснее. Сторонники закрытой методики говорят, что она быстрее открытой и столь же безопасна. По данным проспективного сравнительного исследования, закрытая методика в среднем на 14 мин быстрее открытой (19 ± 9 мин по сравнению с 5 ± 31 мин). По-видимому, в тех лечебных учреждениях, в которых диагностический перитонеальный лаваж выполняют часто и эта процедура хорошо освоена, результаты разных методик примерно одинаковы. Если же перитонеальный лаваж выполняется редко, хирургу может быть удобнее использовать открытую методику, позволяющую выполнять все действия под контролем зрения.
После введения катетера пытаются аспирировать содержимое брюшной полости. Если кровь не получена, взрослому в брюшную полость вводят 1 л солевого раствора. Результат диагностического перитоне-ального лаважа при закрытой травме считают положительным, если после введения катетера получают 10 мл крови и более, число эритроцитов в промывных водах составляет 100 ООО мю и более, число лейкоцитов — S00 мкл"1 и более либо в промывных водах присутствуют растительные волокна или желчь.
На протяжении двух десятилетий с момента своего появления диагностический перитонеальный лаваж оставался стандартом, с которым сравнивали другие методы диагностики при травме живота. Однако в последние годы он стал терять прежние позиции: его перестали выполнять всем больным с закрытой травмой живота. Со временем стало понятно, что широкое применение диагностического перитонеального лаважа сопряжено с рядом проблем. Наименее значимая из них — ин-вазивность. Были описаны осложнения, связанные с введением троакара в брюшную полость, а именно: повреждения сосудов и кишечника, хотя, по данным крупного обзора литературы, в который были включены 10 358 случаев выполнения диагностического перитонеального лаважа, их частота не превышает 1%. Гораздо большее клиническое значение имеют чрезмерно высокая чувствительность и низкая специфичность диагностического перитонеального лаважа. Для появления микроскопических признаков кровотечения достаточно попадания в брюшную полость всего 30 мл крови. До развития консервативного лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной полости считалось, что практически любое повреждение селезенки является показанием к спленэктомии и практически любое повреждение печени требует ревизии брюшной полости, остановки кровотечения и дренирования. После того как стало очевидным, что в значительном числе случаев такие повреждения не требуют хирургического вмешательства и что проводимое по показаниям консервативное лечение больных с травмой живота безопасно, роль диагностического перитонеального лаважа была пересмотрена.
На сегодняшний день диагностический перитонеальный лаваж обычно проводят по двум показаниям: исключение гемоперитонеума у больных с нестабильной гемодинамикой при сомнительных результатах УЗИ и выявление повреждений полых органов брюшной полости. Если у больного с нестабильной или относительно стабильной гемодигнамикой на фоне множественной или сочетанной травмы выявляют макроскопические признаки повреждения органов брюшной полости при диагностическом перитонеальном лаваже, дальнейшее обследования прекращают и выполняют экстренную лапаротомию. Такая тактика принята во многих лечебных учреждениях. Однако даже при наличии макроскопических признаков повреждения органов брюшной полости примерно у 30% больных при лапаротомии выявляют лишь клинически не значимые повреждения.
Диагностический перитонеальный лаваж остается ценным методом исследования при подозрении на повреждение полых органов брюшной полости. Имеется много данных об относительно низкой чувствительности КТ при таких повреждениях. Так, КТ не выявляет повреждения кишечника в 1—5% случаев. Диагностический перитонеальный лаваж полезен, когда результаты КТ оказываются сомнительными, например, если в брюшной полости обнаружена свободная жидкость в отсутствие повреждения паренхиматозных органов. Сходным образом выраженная болезненность живота при пальпации у больного с повреждением паренхиматозного органа, по поводу которого проводят консервативное лечение, требует дальнейшего обследования, в рамках которого целесообразно выполнить диагностический перитонеальный лаваж.
Особые трудности представляет диагностика повреждений кишечника у больных с повреждениями ЦНС. Отсутствие широкого применения диагностического перитонеального лаважа у этих больных неизбежно приводит к выявлению повреждений кишечника лишь после развития перитонита. Следует отметить также, что в первые часы после травмы диагностический перитонеальный лаваж при повреждениях кишечника может быть не информативен. Причина кроется в том, что воспаление в этот период не выражено, а число лейкоцитов в содержимом брюшной полости слишком низкое, чтобы результаты диагностического перитонеального лаважа оказались положительными (500 мкл"1 лейкоцитов при микроскопическом исследовании промывных вод). В связи с этим при подозрении на повреждение полых органов рекомендуется оставить катетер в брюшной полости ^провести повторное исследование через несколько часов.
