Цвухканальная эндотрахеальная трубка имеет трахеальный и бронхиальный каналы. Изоляция легкого и раздельная или однолегочная ИВЛ достигаются при раздувании трахеальной и бронхиальной манжеток. Основной недостаток двухканальной эндотрахеальной трубки заключается в том, что, если в послеоперационном периоде не планируется раздельная ИВЛ, эту трубку в конце хирургического вмешательства необходимо менять на одноканальную, а это небезопасно в условиях отека дыхательных путей после массивной инфузионной терапии.
Если раздельная ИВЛ после хирургического вмешательства не планируется, вместо двухканальной эндотрахеальной трубки можно использовать одноканальную эндотрахеальную трубку с бронхоблокато-ром. В такой трубке канал для бронхоблокатора проходит в стенке. Через него под эндоскопическим контролем вводят бронхоблокатор (катетер с баллоном на конце). Раздельная и однолегочная ИВЛ затруднена при ушибе легкого и снижении податливости легких.
Бронхоблокатор Арндта устанавливают через обычную эндотрахеальную трубку. Его дистальный конец снабжен петлей для введения под эндоскопическим контролем. На проксимальный конец эндотрахеальной трубки надевают переходник с каналами для бронхоскопа, бронхоблокатора и респиратора. Бронхоблокатор и бронхоскоп вводят в эндотрахеальную трубку через разные каналы переходника, петлю набрасывают на бронхоскоп и вместе с бронхоскопом проводят бронхоблокатор. ИВЛ при этом не прерывают. Бронхоблокатор Арндта оптимален, когда планируется продленная ИВЛ в послеоперационном периоде.
Очевидно, что в условиях однолегочной ИВЛ у больного с повреждением легкого и торакотомной раной в положении лежа на боку имеется выраженная неравномерность вентиляционно-перфузионного отношения. Для ее устранения следует как можно дольше проводить вентиляцию обоих легких, устанавливать дыхательный объем для однолегочной вентиляции из расчета 10 мл/кг и частоту дыхания, достаточную для поддержания нормального РаС2 при F,02 100%, а также регулярно исследовать ГАК. Кроме того, можно проводить однолегоч-ную ИВЛ с ПДКВ (не более 10 см вод. ст.) и создавать невысокое постоянное положительное давление (5—10 см вод. ст.) в невентилируемом легком. Это позволяет немного расправить невентилируемое легкое, сохраняя в нем минимальный газообмен и не мешая проведению хирургического вмешательства.
Переполнение перикарда кровью делает его нерастяжимым. Как только внутриперикардиальное давление сравнивается с давлением в правом предсердии, начинает снижаться наполнение камер сердца. Единственным способом поддержания сердечного выброса в этом случае является увеличение преднагрузки. Как только внутриперикардиальное давление сравнивается с диастолическим давлением в левом желудочке, наступает острая сердечная недостаточность (см. гл. 22).
Использовать общие анестетики при тампонаде сердца следует с особой осторожностью. Инвазивный мониторинг целесообразно налаживать только в условиях стабильной гемодинамики. Необходимость в перикардиоцентезе или субксифоидальной перикардиотомии до введения в анестезию возникает редко. Обычно требуется массивная ин-фузионная терапия. Если перикардиоцентез или дренирование все же выполнены, с осторожностью начинают общую анестезию. Препаратом выбора считается кетамин. Во время ИВЛ необходимо избегать высокого давления в дыхательных путях и ПДКВ, поскольку и то, и другое снижают венозный возврат. Тахикардия при тампонаде сердца является компенсаторным механизмом, поэтому не требует активного лечения, тогда как при брадикардии вводят атропин. Сократимость сердца обычно не страдает, поэтому назначать инотролные препараты бессмысленно. Сосудорасширяющие средства на фоне гиповолемии могут привести к катастрофическим последствиям.
Травма живота
Больным с травмой живота обычно проводят массивную инфузионную терапию. После ушивания операционной раны у них может развиться синдром повышенного внутрибрюшного давления. Очень важно вовремя распознать это осложнение и своевременно провести хирургическую декомпрессию брюшной полости. Повышенное внутрибрюш-ное давление передается на грудную полость и способствует ложному повышению ДЗЛА, поэтому при поступлении больного с повышенным внутрибрюшным давлением активная инфузионная терапия показана даже при нормальном ДЗЛА
