ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЛИГУРИИ И НЕОБХОДИМОЕ ДЛЯ ЭТОГО ОБСЛЕДОВАНИЕ
Образуется ли моча у плода? Куда она оттекает?
Моча у плода образуется. Ее количество повышается по мере увеличения срока беременности. Моча и трахеобронхиальный секрет плода — важные компоненты околоплодных вод.
Поддержание объема околоплодных вод — динамический процесс. Образовавшиеся воды плод заглатывает, и они всасываются в его желудочно-кишечном тракте. Олигурия у плода сопровождается маловодием, а нарушение заглатывания и всасывания вследствие обструкции желудочно-кишечного тракта — много-водием.
Отчего зависит диурез в постнатальном периоде?
Диурез в постнатальном периоде зависит от поступления в организм воды, клубочковой фильтрации, градиента концентрации в интерстиции мозгового вещества почек, секреции антидиуретического гормона.
Отличается ли концентрационная способность почек новорожденных от концентрационной способности у детей более старшего возраста? В чем состоит отличие, если оно есть?
У взрослых и детей старшего возраста предел концентрации мочи составляет 1200 мосм/л, у новорожденных — 700 мосм/л и даже ниже. Объясняется это несколькими причинами. Поступающие с пищей белки в период интенсивного роста расходуются на пролиферацию клеток, поэтому с мочой выводится сравнительно мало азотистых соединений, в то время как важным фактором поддержания осмотического давления в интерстиции мозгового слоя почек и осмоляльно-сти мочи является концентрация мочевины. Кроме того: 1) из-за относительно короткой петли Генленефрона у новорожденных ограничена площадь поверхности уравнивания осмотического давления с давлением в интерстиции; 2) высокий уровень простагландинов приводит к увеличению кровотока в мозговом слое почек, «размыванию» градиента концентрации и ослаблению усиливающего реабсорбцию воды влияния антидиуретического гормона. Наблюдается также относи? тельное снижение образования циклического аденозинмонофосфата в ответ на воздействие антидиуретического гормона и уменьшение количества водных каналов, по которым вода поступает в собирательные каналы.
Что При наблюдении за новорожденным дает основания заподозрить олигурию
Какой пороговый уровень диуреза свидетельствует об олигурии? Диурез и удельный вес мочи у новорожденных колеблются в довольно широких пределах. В палатах новорожденных родильных домов медицинские сестры оценивают диурез «на глазок». Например, медицинскую сестру может насторожить, что за сутки подгузник у ребенка был влажным только 3 раза. В отделениях интенсивной терапии новорожденных ведется количественная оценка диуреза В норме в первые двое суток жизни он не превышает 0,5-0,7 мл/кг/ч, но с третьих суток должен быть больше 1 мл/кг/ч. Диурез ниже этого уровня на протяжении нескольких часов расценивается как олигурия.
Каковы причины олигурии у новорожденных?
Проводя дифференциальный диагноз причин олигурии полезно вспомнить, от чего зависит у новорожденных диурез (вопр. 46). Прежде всего следует установить, какой объем жидкости получил ребенок, какова его потребность в ней, исходя из гестационного возраста, не получает ли он фототерапию или обогрев инфракрасной лампой, которые увеличивают потребность в воде, нет ли у него симптомов обезвоживания. О снижении клубом новой фильтрации свидетельствует повышение уровня креатинииа в сыворотке. Острая почечная недостаточность может быть обусловлена пререпальными причинами (сердечной недостаточностью, увеличением скрытых потерь воды), поражением почек (например, острым канальцевым некрозом вследствие перинатальной гипоксии или пороком развития почек) либо мочевых путей (например, обструкцией, частая причина которой — клапан проксимальной части мочеиспускательного канала). При сердечной недостаточности олигурия возникает вследствие повышения секреции антидиуретического гормона и усиления реабсорбции воды. Синдром гиперсекреции антидиуретического гормона у новорожденных наблюдается редко.
У новорожденного с олигурией уровень креатинина в сыворотке при рождении составлял 0,7 мг%, а к 18 ч жизни повысился до 1,0 мг%. О чем свидетельствуют эти цифры?
При рождении уровень креатинина в сыворотке новорожденного соответствует уровню в сыворотке матери, а затем снижается до нормального для новорожденных уровня 0,3-0,4 мг%. Степень снижения зависит от начальной клубочковой фильтрации, темпа ее увеличения и гестационного возраста. В норме уровень креатинина в сыворотке после рождения всегда снижается. В данном случае он повысился, что свидетельствует о патологии.
В какой степени определение концентрации натрия в моче помогает отличить преренальную почечную недостаточность от вызванной поражением почек?
Показатели мочи у новорожденных, в отличие от детей старшего возраста и взрослых, мало помогают в дифференциальной диагностике преренальной и ре-нальной почечной недостаточности. Наиболее информативный показатель — Фракционная экскреция натрия (FENa), которую рассчитывают по формуле:
FENa - (Na мочи)(Креатинин сыворотки) х 100/(Na сыворотки) (Креатинин мочи).
При преренальной почечной недостаточности FENa равен 2,5%, в то время как при вызванной поражением почек — 3%. Однако значения FENa при разных формах почечной недостаточности могут совпадать, так что специфичность этого показателя ограничена. У недоношенных, родившихся до 32 нед. беременности, фракционная экскреция натрия повышена, поэтому высокий ее показатель диагностического значения не имеет, но низкий свидетельствует о преренальном характере почечной недостаточности.
Сдавая смену, медицинская сестра сообщила, что у 2-дневного ребенка с дыхательными расстройствами, находящегося на ИВЛ, олигурия. В истории болезни отмечено маловодно в пренатальном анамнезе и своеобразная дизморфня, которая бросается в глаза всем, кто видит ребенка.
Какие предположения могут возникнуть в данном случае у врача, еще не осмотревшего ребенка?
Маловодие сопровождает тяжелые пороки развития почек, приводя, в свою очередь, к синдрому сдавления плода с характерными деформациями конечностей и лица и к гипоплазии легких. И то, и другое характерно для классического порока развития почек — агенезии, которая сопровождается типичной лицевой дизморфией, описанной Поттером, а также для наследуемого аутосомно-рецессивно (инфантильного) поликистоза почек и тяжелых обструктивных уропатий, при которых страдают обе почки (например, обструкции на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала). Если, сдавая смену, медицинская сестра отметила бы еще, что у ребенка увеличен в размерах живот, в первую очередь возникло бы предположение об аутосомно-рецессивном поликистозе почек.
Каких физикальных находок можно ожидать в описанном выше случае?
При аутосомно-рецессивном поликистозе почек или тяжелой обструкции с гидронефрозом в брюшной полости пальпируются массивные объемные образования. При агенезии почек патологических образований в брюшной полости не определяется.
Какой метод инструментальной диагностики наиболее информативен в описанном выше случае ?
УЗИ брюшной полости с особо тщательным исследованием почек, мочеточников и мочевого пузыря.
