Все а и бета-блокаторы вызывают нарушение толерантности к глюкозе? Бета-блокаторы не следует назначать во время первых часов острого им: правда или ложь?

Все а и бета-блокаторы вызывают нарушение толерантности к глюкозе?

В исследовании GEMINI /28/ сравнивалось влияние двух различных b-блокаторов на уровень гликемии, а также на другие факторы риска разви­тия сердечно-сосудистых заболеваний в группе больных (подобно исследова­нию UKPDS), у которых контролировался уровень сахара крови.

• Карведилол стабилизировал HbAlc и снижал частоту развития ми­кроальбуминурии при наличии блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС) по сравнению с метопрололом.
• Лечение карведилолом не оказывало влияния на HbAlc (средняя разница между исходным и конечным уровнем - 0,02% [0,04%]; 95% CI, 0,06-0,10%; р = 0,65), тогда как метопролол увеличивал HbAlc (0,15% [0,04%]; 95% CI, 0,08-0,22%;/? < 0,001) /28/.

Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR снижался при исполь­зовании карведилола и повышался при использовании метопролола, что приводило к значительному улучшению по сравнению с исходным уровнем для карведилола (-9,1%, р = 0,004), но не для метопролола. Известно, что метопролол снижает инсулинорезистентность /28/ — эффект, связанный с HbAlc. Эти данные подтверждают также сниже­ние инсулинорезистентности карведилола, что ранее было показано Giugliano с соавт. в более продолжительном исследовании /29/.

• Лечение карведилолом сопровождалось снижением уровня общего холестерина и меньшим ростом уровня триглицеридов по сравне­нию с метопрололом /28/.

Бета-блокаторы не следует назначать во время первых часов острого им: правда или ложь?

Результаты исследования COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial/Second Chinese Cardiac Study) могут вне­сти свои изменения в руководства Американского общества кардиологов. В этом крупном РКИ пациенты получали аспирин и клопидогрель 75 мг в день или плацебо; внутри этих двух групп больные затем получали мето­пролол (15 мг в/в в виде трех эквивалентных доз, затем 200 мг в день per os) или плацебо. Отдельно наблюдались больные с острым ИМ (первые сутки) с подъемом сегмента ST или другими признаками ишемии.

• Метопролол давал значительное 18% снижение риска повторного инфаркта (2,0% против 2,5%; р = 0,001), а также 17% снижение риска фибрилляции желудочков (2,5% против 3,0%; р = 0,001). Влияния на уровень смертности не отмечалось. Однако метопролол значитель­но повышал относительный риск смерти от кардиогенного шока — на 29%, с большим риском развития шока в течение первого дня /30/.
• Кардиогенный шок очевидно чаще возникал у больных II и III клас­са по Killip; этот побочный эффект имел главным образом ятрогенные причины вследствие его назначения больным, имеющим противопока­зания, а также вследствие назначения чрезмерной дозы метопролола.
• Предпочтительным является пероральный прием (b-блокаторов, нужно остерегаться в/в применения, особенно у больных с отеком легких или систолическим АД <100 мм рт. ст. В этом исследовании /30/ больным с систолическим АД < 95 мм рт. ст. и больным II и III класеа по Killip назначались большие дозы метопролола.
•  Влияние на надпочечники: выход альдостерона повышает реабсорб­цию натрия и воды и экскрецию калия в почечных канальцах ди- стальнее плотного пятна. Ангиотензин II также усиливает высвобо­ждение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников.
• Повышение тонуса симпатической нервной системы и облегчение стимуляции симпатических ганглиев /7,9/.
• Отсутствие выраженного подавления вагуса, что объясняет отсут­ствие тахикардии в ответ на значительную вазодилатацию при при­менении ингибиторов АПФ.
• Повышение секреции антидиуретического гормона, что приводит к задержке воды.

Ингибиторы АПФ являются конкурентными ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, вследствие чего способны предотвращать пе­реход ангиотензина I в ангиотензин II. Это дает следующие эффекты:

• Расширение артериол приводит к уменьшению общего перифери­ческого сопротивления, артериального давления и постнагрузки; эти три термина взаимосвязаны, но не являются синонимами /10/.
• Снижение симпатической активности вследствие ослабления ангиотензинопосредованного возбуждения симпатической нервной системы и высвобождения норадреналина. Снижение симпатиче­ской активности приводит к вазодилатации и дополнительному снижению постнагрузки, а также некоторому уменьшению преднагрузки. Именно благодаря непрямому антисимпатическому и ва­гусному эффекту при применении ингибиторов АПФ не увеличи­вается частота сердечных сокращений в отличие от других групп вазодилататоров.
• Снижение секреции альдостерона приводит к увеличению экскре­ции натрия и задержке калия.
• Снижения содержания супероксидных радикалов приводит к по­ложительному эффекту в отношении оксидативного сосудисто­го стресса /9/. Таким образом, считается, что ингибиторы АПФ имеют большие антиоксидантные возможности, чем витамин Е и другие антиоксиданты. Ссылки и детали можно получить в обзоре, сделанном Burnier/10/. Эндотелий сосудистой стенки, глад­кая мускулатура и фибробласты содержат ферментные системы, встречается DD-генотип по сравнению с больными с нормальным уровнем альдостерона /12/. Также на небольших группах было продемонстрировано, что антигипертензивный ответ на ингибицию АПФ более выражен у боль­ных с DD генотипом АПФ, чем с генотипом АПФ-11 /12/. Необходимость генетического скрининга крупных популяций больных, однако, до сих пор остается спорным вопросом.