Патогенез и принципы лечения
Мы попытались объяснить иллюзию головокружения и неустойчивости при психогенных расстройствах нарушением восприятия окружающего мира как неподвижного. Такое нарушение обусловлено рассогласованием между афферентными сигналами от органов чувств при движении и афферентными сигналами, отражающими ожидание результатов такого движения. В норме мы не ощущаем небольших самопроизвольных движений туловища и головы, необходимых для сохранения равновесия. Кроме того, окружающие предметы во время активных движений кажутся нам неподвижными, несмотря на непрерывное смещение их изображения по сетчатке. Неподвижность окружающих предметов объясняется, по-видимому, абсолютной согласованностью между импульсами, инициирующими движение и информирующими о его результатах (рис. 5.1). Согласно фон Холсту и Митштедту (von Hoist and Mittelstaedt, 1950), инициация движения сопровождается появлением двух импульсов: одного —к мышцам и второго — к центральному хранилищу афферентной информации, возникшему на основании предшествующего опыта движений. Афферентные сигналы от органов чувств и хранилища информации сравниваются, что позволяет различать движения собственного тела и окружающих предметов. При рассогласовании таких сигналов, например если во время движения периодически нажимать на глазное яблоко пальцем через веко, возникает иллюзия движения пространства — осциллопсия. Ощущение головокружения при психогенных расстройствах (непроизвольное покачивание тела и восприятие самопроизвольных движений головой как спровоцированных извне) можно объяснить несоответствием результатов реального движения ожидаемым. Здоровые люди могут испытывать сходное легкое головокружение без сопутствующей тревоги в состоянии сильной усталости, когда разница между произвольными и непроизвольными движениями головой стирается. При психогенном головокружении частичное рассогласование может быть результатом постоянного беспокойного самонаблюдения и контроля устойчивости. Это приводит к тому, что непроизвольные изменения позы, направленные на поддержание вертикального положения и осуществляемые в норме с помощью элементарных рефлекторных (и рефлексоподобных) двигательных программ, воспринимаются больными как активные движения.
Точные стабилографические исследования показывают, что при фобическом постуральном головокружении колебания тела в положении стоя несколько нарастают за счет сокращения сгибателей и разгибателей стоп, что, очевидно, служит проявлением излишнего, обусловленного тревогой, стремления контролировать равновесие. У здоровых людей такая реакция наблюдается только при угрозе падения. При усложненных пробах, когда при закрытых глазах ступни ставят по одной линии так, чтобы пальцы одной ноги упирались в пятку другой, результаты стабилографии у больных с психогенным головокружением и у здоровых не отличаются, то есть чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удается больным (Querner et al., 2000). Часто больные, страдающие фобическим постуральным головокружением, жалуются на усиление неустойчивости при слежении за движущимися объектами. Однако исследования показали, что вращение обстановки вокруг больного вызывает пошатывание без смещения центра тяжести, то есть без угрозы падения (Querner et al., 2002). Использование вибрационной стимуляции мышечных проприорецепторов показало, что больные фобическим постуральным головокружением по сравнению со здоровыми для поддержания вертикального положения ориентировались больше на проприоцептивную им-пульсацию, чем на зрение (Holmberg et al., 2003).
Важно объяснить больному механизм его заболевания и необходимость самостоятельной психической десенсибилизации — то есть избавления от самоконтроля путем сознательного создания ситуаций, провоцирующих головокружение.
Лечение
Тактика ведения больного с фобическим постуральным головокружением включает:
- исключение других причин головокружения;
- разъяснительную работу;
- психическую десенсибилизацию, подразумевающую намеренное создание ситуаций, провоцирующих головокружение, и их преодоление, а также регулярные занятия спортом;
- при неэффективности вышеописанных мероприятий — поведенческую психотерапию и, иногда, медикаментозное лечение (Brandt, 1996).
По нашему мнению, залог успешного лечения — избавление больного от страха перед возможным органическим заболеванием. Эта цель достигается тщательным обследованием и разъяснением психогенного механизма заболевания (постоянный самоконтроль в сочетании с личностными особенностями). Затем переходят к психической десенсибилизации: вместо того, чтобы избегать провоцирующих головокружение ситуаций, больной должен, напротив, сознательно стремиться к ним. Эффективны регулярные упражнения для тренировки равновесия, поскольку они дают больному уверенность в своих силах. Если такое лечение в течение нескольких недель или месяцев не приводит к улучшению, начинают поведенческую психотерапию в сочетании с лекарственными средствами или без них. Используют ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин, 10—40 мг/сут), три- или тетрациклические антидепрессанты. Длительность приема препаратов — 3—6 мес. В редких случаях при ситуационно обусловленных приступах назначают транквилизаторы, несмотря на опасность привыкания.
Наблюдение за 78 больными в течение 0,5—5,5 года с момента постановки диагноза показало, что в 72% случаев такое лечение приводило к выздоровлению или значительному улучшению (Brandt et al., 1994). В недавнем, более длительном исследовании (время наблюдения составило 5—15 лет, а число больных — 106 человек) эффективность лечения достигала 75%, причем в 27% случаев ремиссия была полной (Huppert et al., 2005). Установлено, что прогноз лечения тем хуже, чем больше времени прошло между началом заболевания и постановкой диагноза. Динамическое наблюдение не выявило ни одной диагностической ошибки.
Важно отметить, что большинство больных, тяжело пере носящих собственное заболевание, согласились с психоген ными его причинами и с готовностью занимались психологической десенсибилизацией.
