Какие существуют возможности для выбора венозного доступа у пациентов, нуждающихся во внутривенном питании?
Из-за их высокой осмолярности большинство растворов для полного парентерального питания (ППП) необходимо вводить центрально: в верхнюю или в нижнюю полую вену. Центральный венозный доступ может быть обеспечен через катетер, введенный ш подключичную, яремную или бедренную вену и продвинутый затем в верхнюю или нижнюю полую вену. Альтернативно можно ввести длинный катетер в вену руки и провести его центрально. Если чрескожные методы оказались безуспешными, может оказаться полезным разрез над vena cephalica на плече или над vena facialis (у детей).
Периферическое парентеральное питание (ПерПП) можно давать через периферические вены. Более частое использование в последнее время питательных растворов, содержащих меньше углеводов и больше жиров, привело к тому, что рецептуры для ПерПП начинают напоминать рецептуры для центрального ППП. Периферические растворы содержат несколько больше жиров и менее концентрированы, а их осмолярность не превышает 800 мОсм/л.
Опишите технику введения временного центрального катетера в яремную и подключичную вены.
Для введения катетера в яремную вену найдите треугольник, образованный двумя головками musculus sternocleidomastoideus и ключицей. Положите пациента в положение Треиделенбурга и поверните голову в сторону, противоположную выбранной для венепункции. Введите локализующую иглу 22 калибра в верхушку треугольника, направляя ее параллельно головке ключицы в сторону ипсилатеральной ключицы. Продвиньте иглу не более чем на 3 см. После того, как вена локализована, используйте большую иглу, чтобы войти в вену. Проведите проводник. Введите катетер по проводнику и удалите проводник.
Для подключичного введения положите пациента в положение Треиделенбурга и поверните голову в сторону, противоположную выбранной. Правая сторона обеспечивает более короткий путь к верхней полой вене (ВПВ), в то время как с левой стороны менее вероятно провести катетер через v. brachiocephalica в яремную вену. Инфильтрация местноанестезирующим средством подключичной области и кожи уменьшит дискомфорт для пациента. Введите большую иглу ниже соединения латеральной и средней трети ключицы на 3-4 см и продвигайте вглубь к ключице, направляя точно на яремную вырезку рукоятки грудины. Если иглой почувствуете ключицу, «уйдите» ниже, ключицы, пока игла не пройдет уверенно глубже ключицы. Удерживайте иглу в плоскости, параллельно поверхностной, чтобы не попасть в плевральную полость над первым ребром, но старайтесь вести иглу на 2 или 3 мм глубже ключицы. Когда войдете в вену, введите проволочный проводник. Если он продвинулся легко, удалите иглу и продвиньте катетер по проводнику.
Имеется целый ряд различных катетеров, каждый со своими комплектующими и некоторыми особенностями в технике введения проводника и установки катетера.
После введения закрепите катетер на коже и немедленно закройте его стерильной окклюзионной повязкой. Как только это станет возможным, подтвердите позицию катетера рентгенологически. Кончик катетера должен быть в верхней лолой вене, на 3 см выше правого предсердия. Если он выше, в подключичной вене, существует риск тромбоза этой вены. Если он ниже, в сердце, есть риск перфорации сердца, что является летальным осложнением, а также риск развития аритмии, если катетер стимулирует чувствительный эндокард вокруг трехстворчатого клапана.
Какие осложнения связаны с установкой центрального венозного катетера?
Наиболее частыми осложнениями, специфическими для центральной венозной катетеризации, являются пневмоторакс (2 %) и гематома (2 %), обычно вторичного
происхождения (из-за прокола артерии). Осложнения при любом венозном доступе включают локальную инфекцию или флебит (2-4 %), перекрут или неправильное положение катетера (2 %), тромботическую обструкцию катетера (иногда до 30 %) и синдром «пережима».
