Метод лучевой терапии
Лучевую терапию применяют при лечении опухолей любой локализации. При опухолях глаза используют контактное облучение, называемое брахитерапией, а также наружное и внутритканевое облучение, называемые дистанционной рентгенотерапией и облучение узким электронным или протонным пучком соответственно. Наиболее распространены в офтальмологии наружное облучение и брахитерапия.
Брахитерапия внутриглазных опухолей
Долгое время использование наружного облучения внутриглазных опухолей было ограничено из-за опасения лучевого поражения ткани глаза. Локальное разрушение меланомы хориоидеи при помощи контактного облучения впервые было применено в 1930 г. Впоследствии было предложено использовать пластины радиоактивного кобальта, изогнутые в соответствии с наружной кривизной глаза. Некоторые исследователи использовали для разрушения внутриглазных меланом радиоактивный йод. Такая методика не была безупречной, так как после облучения возникали серьезные осложнения, что подвигло медиков на создание новых мощных, но более щадящих стронциевых и рутениевых глазных аппликаторов.
Особенности поглощения живыми тканями бета-излучения позволяют создать внутри патологически измененной ткани губительную для нее дозу облучения, которая практически не влияет на ткани здоровые. При помощи глазных аппликаторов (офтальмоаппликаторов) возможно создать поля, обеспечивающие достаточный эффект облучения опухолей сетчатки и хориоидеи, расположенных на любом участке глазного дна. Кроме того, облучение возможно и в непрозрачной среде, и даже при любом размере отслоившейся части сетчатки.
Так, при помощи стронциевых аппликаторов можно облучить новообразование толщиной до 4 мм, а при помощи рутениевых — до 6 мм. Тип аппликатора зависит от максимальных размеров опухоли. Так, существуют крупные аппликаторы до 22 мм, имеющие рабочую поверхность до 19 мм.
При лечении внутриглазных опухолей брахитерапию можно использовать и как самостоятельный метод, и в комбинации с фотодинамической терапией и лазеркоагуляцией. Поэтому очень важно при лучевой терапии использовать индивидуальный подход к каждому пациенту с внутриглазной опухолью. Нужно не только знать толщину и диаметр новообразования, но и точечную локализацию опухоли, размеры глаза, учитывать состояние склеры, лежащей непосредственно над опухолью, иметь в наличии аппликатор нужного размера, а также обеспечить визуальное наблюдение за его положением во время воздействия.
Мировая офтальмология накопила богатый опытиспользования брахитерапии при меланомах, что сделало данную процедуру альтернативой энуклеации. Однако использование аппликаторов сильно ограничено толщиной опухоли, и для того, чтобы повысить эффективность лечения, офтальмологи стали повышать дозы облучения, применяя более мощные источники. Но это привело к увеличению числа случаев лучевых осложнений.
Тем не менее, в последние годы возможности брахитерапии расширились эа счет интракорпорального облучения новообразований радионуклидами. Так, прием активированных таблеток при меланоме хориоидеи приводит к распространению радионуклида с кровотоком. При этом происходит его избирательное накопление в тканях опухоли. Кроме того, медики надеются, что длительный прием таких таблеток поможет им бороться с возможными метастазами меланомы.
Все большее значение приобретает брахитерапия и при ретинобластоме: в составе комбинированной терапии она позволяет сохранить пораженный орган зрения.
Залогом успешного лечения внутриглазных опухолей методом брахитерапии является правильный выбор дозы облучения. При ее расчете следует точно определить тип аппликатора, и только после этого планировать лечебные мероприятия. Так, суммарная доза облучения для меланомы хориоидеи обычно составляет 200-270 Гр при условии использования стронциевого аппликатора и 120-160 Гр при использовании рутениевого аппликатора.
При лечении ретинобластомы с учетом площади поражения тканей, толщины опухоли и возраста больного очаговая доза в центре опухоли должна колебаться от 40 до 80 Гр. Нужно помнить, что брахитерапия ретинобластомы дает хорошие результаты только в комплексе с химиотерапией, проводимой по нескольким протоколам.
Многолетние наблюдения за пациентами, которым была проведена брахитерапия по индивидуальному плану, свидетельствуют о максимальном терапевтическом эффекте при минимальных осложнениях. Однако оценивать результаты лечения задача не из легких, так как единого критерия подобной оценки просто не существует. Чтобы решить подобный вопрос, необходимы многолетние клинические испытания и наблюдения. Обычно их продолжительность составляет в среднем 7-8 лет.
Эффективность брахитерапии возможно оценить только спустя 6-8 месяцев после лечения. Именно в это время появляются явные признаки уменьшения опухоли, а вокруг нее формируется хориоретинальный рубец.
Тем не менее, время оценки эффективности лечения сильно зависят от первоначальной толщины опухоли, ее диаметра и размера. Мелкие опухоли диаметром 10 мм и толщиной до 1,5 мм регрессируют через 6 месяцев после приведения брахитерапии. Регресс крупных опухолей требует большего времени — от 12 до 18 месяцев. Результаты считаются положительными, если опухоль уменьшилась примерно на 50% от первоначального объема, и в течение 9-12 месяцев со дня лечения наблюдается стабильная клиническая картина.
Отграниченные гемангиомы хориоидеи (гамартомы) долгое время приводили к полной потере зрения в связи с осложнениями — вторичной глаукомой и полной отслойкой сетчатки. В результате врачи проводили энуклеацию глазного яблока. В наши дни благодаря брахитерапии стал возможным регресс гемангиомы в результате ее облучения при помощи аппликаторов. Что касается метастазов, то наиболее эффективной процедурой считается наружное облучение всего глаза.
