Среди меланом хориоидеи особые места занимают новообразования малых размеров, т. е. меланомы высотой от 0,3 до 4 мм. Опухоли таких размеров составляют около 21% от числа всех меланом и имеют целый ряд особенностей. Прежде всего, своевременно и адекватно проведенное лечение обеспечивает лучший прогноз как для жизни, так и для зрения.
Но, поскольку малые меланомы локализуются в заднем отделе глаза, они требуют щадящего воздействия относительно тканей этого наиболее значимого отдела. Кроме того, являясь начальной стадией болезни, малые меланомы хориоидеи меньше влияют на качество зрения, что дает возможность сохранить зрительные функции после лечебных мероприятий.
Учитывая то, что зрительные расстройства являются основным фактором, снижающим качество жизни, в наши дни поиск наиболее щадящих методов лечения меланом хориоидеи является наиболее актуальным. Современные диагностические технологии позволяют выявить опухоль на ранней стадии, что оставляет шанс сохранить не только жизнь больного, но и зрение. Сегодня арсенал лечебных методик достаточно широк, однако при лечении малых меланом хориоидеи каждый вид терапии имеет свои особенности.
Криодеструкция на заре развития считалась единственным методом лечения малых меланом. В наши дни ее стали применять только в комбинации с иными видами терапии. Кроме того, согласно мнению некоторых исследователей, возможности криодеструкции сильно ограничены относительно юкстапапиллярных опухолей.
Фотодинамическая терапия пока не нашла широкого применения, так как находится в стадии эксперимента.
Удаление малых меланом хирургическим путем (эндорезекция, блокэксцизия) также пока в стадии разработки, так как технически очень сложны. Кроме того, после хирургического вмешательства возможны серьезные осложнения для органа зрения. Например, трудности с проведением блокэксцизии возникают в том случае, если опухоль локализуется в заднем отделе глаза. А эндорезекция наиболее эффективна при опухолях больших размеров, когда лучевая терапия не дает ощутимых результатов.
Метод, получивший название стереотактической радиохирургии, тоже нашел применение в терапии малых меланом, однако на сегодняшний день известно только небольшое количество отдельных работ, описывающих лечение этим методом и полученные после него результаты. Кроме того, выводы относительно использования его при крупных меланомах практически отсутствуют.
Лазеркоагуляцию при лечении меланом хориоидеи малых размеров используют как самостоятельный метод. Она обладает массой достоинств, из которых главной является возможность непрерывного визуального контроля во время воздействия. Не последнюю роль играет возможность точного дозирования, неинвазивность, а также амбулаторное проведение процедур.
Тем не менее, лазеркоагуляцию не всегда можно использовать как самостоятельный метод при лечении меланом хориоидеи. Например, при высоте меланомы 3-4 мм проникновение лазерного пучка составит лишь 0,2-1,5 мм. Кроме того, есть вероятность таких осложнений, как «взрывной эффект», возникновение субретинальных мембран и пр. Сдерживающим фактором является и необходимость многократного проведения лазерных процедур.
В настоящее время основным методом воздействия на меланомы хориоидеи является лучевая терапия (наружное облучение протонным пучком и брахитерапия). На практике большая роль отводится именно брахитерапии. Ее эффективность достигает 70-94%, в том числе и при лечении меланом хориоидеи малых размеров.
Тем не менее, и этот метод не является панацеей, так как новообразования имеют разную радиочувствительность. Кроме того, присущий брахитерапии повреждающий дистантный эффект вызывает осложнения, связанные с попутным облучением здоровых тканей, что ведет к снижению зрения. В этом отношении особо сложным считается лечение юкстапапиллярных опухолей в связи с их агрессивностью, а также технически сложными условиями операции по подшиванию аппликатора к данной зоне.
В последние годы особое место в офтальмологии стал занимать метод, называемый «диод-лазерное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие». Этим методом успешно лечат малые меланомы хориоидеи до 3,5 мм высотой. Интерес к данной методике неуклонно растет, хотя она считается очень молодой. Так, за рубежом диод-лазерное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие стали применять с 1995 г., а в России — в 1999 г.
Проникающая способность воздействия достигает 3,9 мм, метод неинвазивный и наиболее щадящий здоровые ткани глаза, что делает его наиболее функционально сберегающим. Данная методика в перспективе может стать методом выбора в плане лечения малых меланом хориоидеи, особенно в тех случаях, когда имеется поражение единственного глаза.
Конечно, реализация надежд, возлагаемых на диод-лазерное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие, возможна лишь при всесторонней разработке данного метода и получении объективных данных о его эффективности. Анализ зарубежной литературы показывает, что в настоящее время метод диод-лазерной транспупиллярной термотерапии разработан недостаточно глубоко и подробно, а значит, его потенциал раскрыт не полностью. Тем не менее, уже сейчас можно говорить о том, что данная методика эффективна в 80-94% случаев.
