К счастью, на ранних этапах беременности преобладают вазодилатационные процессы, поэтому больные с легкой степенью артериальной гипер­тензии зачастую не нуждаются в назначении лекарственной терапии вплоть До 20-й недели беременности.

Начиная с 16-й недели и до родов часто используются следующие отно­сительно безопасные препараты:

•  метилдопа;
•  p-адреноблокаторы (за исключением атенолола, который резерви­руют для краткосрочного применения, обычно не более несколь­ких недель, из-за потенциальной опасности развития побочных эффектов);
•  гидралазин: экстренные состояния;
•  лабеталол: экстренные состояния.

Требуется осторожность при использовании следующих препаратов:

•  тиазидные диуретики: только короткие курсы;
•  нифедипин: при гипертоническом кризе (преэклампсия). Противопоказаны следующие препараты:
•  ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
•  нитропруссид;
•  резерпин;
•  фуросемид;
•  дилтиазем и верапамил.

Достижение контрольных цифр артериального давления не элимини­рует риск по отношению к ребенку и матери. Интенсивный мониторинг со­стояния плода и организма беременной должен проводиться вне зависимости от успешности контроля АД, так как всегда существует риск выкидыша, судо­рог, диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Название препарата: Метилдопа

Торговые наименования: Aldomet

Форма выпуска: 125,250,500 мг

Доза: 250 мг два раза в день, при необходимости увеличивать до максимальной дозы — 1,5 г в сутки

В течение более 30 лет, вплоть до 1990 г., самым широко используемым средством для длительного лечения гипертензии во время беременности слу­жил препарат метилдопа. С тех пор его все чаще замещают b-блокаторами, поскольку они не дают развития таких побочных эффектов, как депрессия (около 22%), седация, постуральная гипотензия, наличие которых приводит к тому, что 15% больных прекращают терапию. К тому же метилдопа дает поло­жительный прямой тест Кумбса, что может приводить к неверному истолкова­нию результатов анализов крови пациента. Свидетельства об эффективности и отсутствии воздействия на плод, полученные в течение длительного пери­ода наблюдений, а также отсутствие неврологических эффектов прочно за­крепили роль этого старого препарата. Для длительного лечения гипертензии во время беременности были исследованы некоторые новые лекарственные средства, однако все из них, кроме b-блокаторов, показали развитие различ­ных побочных эффектов на плод. Необходимо отметить, что в большинстве клинических испытаний антигипертензивных препаратов у беременных было задействовано слишком малое количество пациенток, включаемых при этом, как правило, после 24 недель гестации. Поэтому из-за недостаточности све­дений необходимо соблюдение предосторожности при использовании даже относительно безопасных препаратов на ранних этапах беременности. Таким образом, по возможности необходимо избегать применения всех антигипер­тензивных препаратов в первом триместре беременности.

В одном из исследований среди 117 пациенток, получавших метил- допу, только у одной была зарегистрирована смерть плода (0,9%), тогда как в контрольной группе наблюдалось 9 (7,2%) смертей плода среди 125 беремен­ных /1/. Известно, что метилдопа является относительно безопасным препара­том и не снижает маточно-плацентарный кровоток. При семилетием наблюде­нии за детьми, рожденными от матерей, которые получали метилдопу, не было отмечено значительных отличий по сравнению с общей популяцией /2/. Одна­ко в других рандомизированных испытаниях не удалось показать превосходст­во терапии метилдопой по сравнению с (3-блокаторами и плацебо /3/.

Метилдопа рекомендуется для лечения тяжелой артериальной гипер­тензии (диастолическое АД больше 105 мм рт. ст.) в сочетании с тяжелой преэклампсией на ранних сроках. В некоторых случаях требуется проведе­ние внутривенной терапии, тогда 250 мг препарата разводится на 100 мл 5% глюкозы, вводится в течение 30-60 мин с повторным введением каждые 6 ч.

Побочные эффекты

Среди побочных эффектов выделяют ортостатическую гипотензию, се- дацию, головокружение, утомляемость, положительный тест Кумбса; у 22% больных развивается депрессия.

Меры предосторожности: не следует применять метилдопу после ро­дов ввиду опасности развития депрессии.

Не рекомендуется комбинировать метилдопу с [3-блокаторами, посколь­ку оба препарата обладают центральным действием.

Бета-адреноблокаторы (З-блокаторы являются эффективными и относительно безопасными пре­паратами для контроля за артериальной гипертензией, начиная с 16-й недели беременности и до родов. Несмотря на то что они могут эффективно использо­ваться за 48 ч до родов и во время родов, в этот период более предпочтительно назначение других препаратов. При необходимости контроль АД непосредст­венно перед родами лучше всего поддерживать с помощью метилдопы или ги- дралазина, либо комбинируя гидралазин с атенололом в очень низкой дозе.

(З-блокаторы обладают преимуществом над метилдопой при длительном лечении гипертензии в последнем триместре беременности. Эта группа препа­ратов обычно не вызывает развития ортостатической гипотензии, сонливости, выраженной депрессии. К тому же метилдопу нужно принимать 2-3 раза в день, тогда как (З-блокаторы принимаются один раз в сутки. Во время беременности чаще всего используются и эффективны следующие (З-блокаторы: лабеталол, атенолол и пиндолол. При исследовании 120 беременных женщин, принимав­ших атенолол, ни у одной из них не было зарегистрировано аномалий плода; у новорожденных в очень редких случаях наблюдалась транзиторная брадикар- дия, не требующая терапии, а результаты однолетнего наблюдения были ана­логичны таковым для метилдопы с отсутствием различий в показателях роста и развития /4/. В другом исследовании наблюдение за детьми проводилось в течение четырех лет и не выявило никакой патологии /5/. При длительной те­рапии атенололом отсутствует увеличение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. В одном из исследований в группе жен­щин, получавших активную терапию, ни одному из родившихся детей не тре­бовалось проведение вентиляции легких, в отличие от семерых детей из контр­ольной группы, которым потребовалась искусственная вентиляция по поводу респираторного дистресс-синдрома /6/.

Однако в других исследованиях атенолола было отмечено, что вес ново­рожденных и плаценты был значительно ниже по сравнению с контрольной группой /7/, что было связано с длительным применением атенолола, но не с краткосрочной терапией /8/.

При использовании (3-блокаторов во время беременности могут разви­ваться следующие побочные эффекты:

• Брадикардия плода и новорожденного.
• Преждевременные или затяжные роды.
• Задержка самостоятельного дыхания новорожденного (главным образом, наблюдается при в/в применении (3-блокаторов). Гипогликемия новорожденных (редко).

Дозирование. Нифедипин назначается в дозе 5-10 мг три раза в день, либо в виде пролонгированных форм в дозе 10-20 мг два раза в день или 30 мг один раз в день. Для экстренного снижения АД при выраженной ар­териальной гипертензии одна капсула, принятая внутрь, снижает АД в тече­ние 30 мин и является более предпочтительной формой, чем сублингвальная, снижающая АД за 10-20 мин. Несмотря на широкое использование, сублинг­вальные формы не одобрены Food and Drug Administration (FDA). Предпоч­тение отдается приему внутрь, поскольку при этом пик антигипертензивного эффекта значительно не отличается от сублингвальных форм.

Внутрь: 100 мг два раза в день во время еды, увели­чивать в течение 2-4 недель до 200 мг два раза в день; максимальная — 600 мг При гипертонических кризах у беременных: в/в бо­люсно медленно 20-50 мг, либо капельно со скоро­стью 20 мг/ч, медленно увеличивать до 30-160 мг/ч при постоянном контроле АД Для уменьшения побочных эффектов и снижения дозы возможна комбинация с гидралазином

Лабеталол является (3-адреноблокатором с a j -блокирующими свойст­вами, поэтому он вызывает вазодилатацию. Этот эффект может приводить к развитию ортостатической гипотензии, также препарат может вызывать развитие некроза печени с возможным летальным исходом. В отношении контроля артериального давления во время беременности лабеталол на­столько же эффективен, как метилдопа. Этот препарат особенно эффективен для кратковременного лечения тяжелой резистентной артериальной гипер­тензии, непосредственно перед родами и во время них, при этом не следует забывать о его гепатотоксичности. Препарат не следует применять при брон­хиальной астме. Некоторые утверждают, что в целом лабеталол более безопа­сен, чем атенолол, и предпочтителен для применения /7/.

Побочные эффекты

Среди побочных эффектов выделяется задержка внутриутробного раз­вития плода, наблюдающаяся в 27% случаев. Могут возникать жалобы на онемение вокруг рта, звон в ушах, зуд волосистой части головы, в редких слу­чаях волчаночноподобный синдром, лихеноидная сыпь. Редко встречается развитие ретроплацентарных кровотечений /9/. Также редким, но угрожаю­щим жизни осложнением является острый некроз печени /8/. Другие (3-бло- каторы не вызывают такого побочного эффекта.

Препарат играет роль в лечении тяжелой резистентной артериальной гипертензии (диастолическое АД >110 мм рт. ст.) в сочетании с преэклам- псией до или во время родов. Внутривенное введение лабеталола, по-ви­димому, более эффективно, чем использование гидралазина и метилдопы. Гипотензивный эффект препаратов более предсказуем, реже возникает тахи­кардия и дистресс-синдром плода, чем при применении гидралазина.

Гидралазин является чистым артериолярным вазодилататором и широ­ко используется для лечения тяжелой артериальной гипертензии в третьем триместре беременности. Однако препарат показал наличие тератогенных свойств при тестировании на животных. При длительном применении препа­рата безопасность значительно ниже, чем у метилдопы и р-блокаторов.

Препарат приводит к развитию рефлекторной тахикардии, а также за­держке натрия и воды, что может потребовать применения диуретиков или (5-блокаторов для устранения тахикардии и усиления антигипертензивного эффекта.

Препарат играет роль в лечении тяжелой артериальной гипертензии, резистентной к метилдопе и (З-блокаторам, на поздних сроках беременности и применяется коротким курсом. При тяжелой преэклампсии быстрое сни­жение артериального давления необходимо для предотвращения внутриче­репных кровоизлияний, которые и являются главной причиной материн­ской смертности. Препарат особенно эффективен при назначении большой дозы в комбинации с низкой дозой (3-блокаторов (например, 50 мг атенолола в день), либо в сочетании с метилдопой. Назначение комбинированной тера­пии предупреждает развитие тахикардии и головной боли — побочных эф­фектов гидралазина.

Побочные эффекты

Длительное применение препарата ограничивается развитием побоч­ных эффектов, включающих в редких случаях тромбоцитопению плода. У матери возможно развитие головокружений, постуральной гипотензии, волчаночного синдрома, сердцебиения, отеков.

Применение гидралазина при гипертонических кризах у беременных

Гидралазин остается основным средством терапии гипертонических кризов (АД > 170/110 мм рт. ст.), возникающих непосредственно перед рода­ми, во время и сразу после них. Гидралазин является препаратом выбора для внутривенного введения /10/, поскольку:

•  начинает быстро действовать;
•  контролируемо снижает АД, хотя было показано, что альтернативой гидралазина может стать лабеталол, который дает более предсказу­емый и контролируемый эффект. Также более эффективным пре­паратом является нитропруссид, однако он противопоказан из-за потенциального риска для новорожденных;
•  не снижает сердечный выброс;
•  сохраняет маточно-плацентарный кровоток;
•  не дает серьезных побочных эффектов у матери и ребенка.

Дозирование. Назначается внутривенно болюсно в дозе 5-10 мг в тече­ние 1-2 мин, введение повторяется через 20 мин, а затем по необходимости — в течение нескольких часов. Максимальный эффект гидралазина наблюда­ется через 20 мин после введения. Длительность действия составляет 6-8 ч. Капельное введение начинают с 5 мг/ч, затем скорость медленно повышают при необходимости до 10 мг/ч; максимальная скорость составляет 15 мг/ч. При введении необходима постоянная оценка частоты сердечных сокраще­ний (ЧСС) и АД матери, а также витальных функций плода.

Если с помощью гидралазина не удается достичь адекватного контро­ля АД, к терапии рекомендуется добавлять метилдопу. Несмотря на то что действие гидралазина можно усилить с помощью ^-блокаторов, которые способны купировать синусовую тахикардию, данные препараты не являют­ся настолько же безопасными во время родов, как метилдопа и гидралазин, а в редких случаях, особенно при внутривенном введении, (З-блокаторы спо­собны вызвать задержку спонтанного дыхания новорожденного.

Как указывалось выше, резонной альтернативой терапии гидралазин- резистентной гипертензии является внутривенное струйное или капельное введение лабеталола. При терапии нифедипином необходимо помнить, что его нельзя комбинировать с магнием сульфатом ввиду возможного выражен­ного падения артериального давления.

Тиазидные диуретики Поскольку во время беременности артериальная гипертензия, а также преэклампсия сопровождаются снижением объема циркулирующей крови, диуретики не показаны. Состояние плода обычно хуже у тех женщин, страда­ющих преэклампсией, объем плазмы которых меньше.

Побочные эффекты

При терапии тиазидами в редких случаях возможно развитие тромбо- цитопении новорожденных. Также диуретики способны усиливать сущест­вующую непереносимость углеводов у матери. При мета-анализе рандоми­зированных исследований, включавших более 7000 беременных женщин, было показано отсутствие увеличения частоты развития побочных эффектов со стороны плода /11/. В других исследованиях была показана возможность развития желтухи новорожденных, а также тромбоцитопении. Фуросемид во время беременности противопоказан; см. ниже обсуждение сердечной не­достаточности.

Ингибиторы АПф

Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности. Они не­благоприятно влияют на кровообращение плода и новорожденного, а также на их почечную функцию. Они могут вызывать дефекты развития черепа, а также олигогидроамниоз. На животных было показано наличие тератоген­ного эффекта, а также высокая частота внутриматочной гибели плода. Среди новорожденных от матерей, получавших ингибиторы АПФ во время третье­го триместра беременности, были зарегистрированы случаи развития острой почечной недостаточности с катастрофическими последствиями.

Магния сульфат

При помощи магния сульфата можно добиться только небольшого вре­менного снижения АД. Препарат является наиболее эффективным средством профилактики развития судорог при тяжелой преэклампсии /13/. Магния сульфат является блокатором нервно-мышечной передачи и предотвращает неблагоприятные последствия длительной гипоксии со стороны внутренних органов при судорогах.

Дозирование. Вводится внутривенно 4 г, растворенных в 100-200 мл физ. раствора, в течение 20 мин. Поддерживающая доза составляет 2 г в 1 ч. Необходим тщательный мониторинг АД и диуреза.

Меры предосторожности. Магния сульфат противопоказан при по­чечной и печеночной недостаточности, не должен использоваться в сочета­нии с антагонистами кальция из-за риска резкого падения АД. Таким образом, как антигипертензивное средство он не является препаратом первой линии.