К счастью, на ранних этапах беременности преобладают вазодилатационные процессы, поэтому больные с легкой степенью артериальной гипертензии зачастую не нуждаются в назначении лекарственной терапии вплоть До 20-й недели беременности.
Начиная с 16-й недели и до родов часто используются следующие относительно безопасные препараты:
- метилдопа;
- p-адреноблокаторы (за исключением атенолола, который резервируют для краткосрочного применения, обычно не более нескольких недель, из-за потенциальной опасности развития побочных эффектов);
- гидралазин: экстренные состояния;
- лабеталол: экстренные состояния.
Требуется осторожность при использовании следующих препаратов:
- тиазидные диуретики: только короткие курсы;
- нифедипин: при гипертоническом кризе (преэклампсия). Противопоказаны следующие препараты:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
- нитропруссид;
- резерпин;
- фуросемид;
- дилтиазем и верапамил.
Достижение контрольных цифр артериального давления не элиминирует риск по отношению к ребенку и матери. Интенсивный мониторинг состояния плода и организма беременной должен проводиться вне зависимости от успешности контроля АД, так как всегда существует риск выкидыша, судорог, диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Название препарата: Метилдопа
Торговые наименования: Aldomet
Форма выпуска: 125,250,500 мг
Доза: 250 мг два раза в день, при необходимости увеличивать до максимальной дозы — 1,5 г в сутки
В течение более 30 лет, вплоть до 1990 г., самым широко используемым средством для длительного лечения гипертензии во время беременности служил препарат метилдопа. С тех пор его все чаще замещают b-блокаторами, поскольку они не дают развития таких побочных эффектов, как депрессия (около 22%), седация, постуральная гипотензия, наличие которых приводит к тому, что 15% больных прекращают терапию. К тому же метилдопа дает положительный прямой тест Кумбса, что может приводить к неверному истолкованию результатов анализов крови пациента. Свидетельства об эффективности и отсутствии воздействия на плод, полученные в течение длительного периода наблюдений, а также отсутствие неврологических эффектов прочно закрепили роль этого старого препарата. Для длительного лечения гипертензии во время беременности были исследованы некоторые новые лекарственные средства, однако все из них, кроме b-блокаторов, показали развитие различных побочных эффектов на плод. Необходимо отметить, что в большинстве клинических испытаний антигипертензивных препаратов у беременных было задействовано слишком малое количество пациенток, включаемых при этом, как правило, после 24 недель гестации. Поэтому из-за недостаточности сведений необходимо соблюдение предосторожности при использовании даже относительно безопасных препаратов на ранних этапах беременности. Таким образом, по возможности необходимо избегать применения всех антигипертензивных препаратов в первом триместре беременности.
В одном из исследований среди 117 пациенток, получавших метил- допу, только у одной была зарегистрирована смерть плода (0,9%), тогда как в контрольной группе наблюдалось 9 (7,2%) смертей плода среди 125 беременных /1/. Известно, что метилдопа является относительно безопасным препаратом и не снижает маточно-плацентарный кровоток. При семилетием наблюдении за детьми, рожденными от матерей, которые получали метилдопу, не было отмечено значительных отличий по сравнению с общей популяцией /2/. Однако в других рандомизированных испытаниях не удалось показать превосходство терапии метилдопой по сравнению с (3-блокаторами и плацебо /3/.
Метилдопа рекомендуется для лечения тяжелой артериальной гипертензии (диастолическое АД больше 105 мм рт. ст.) в сочетании с тяжелой преэклампсией на ранних сроках. В некоторых случаях требуется проведение внутривенной терапии, тогда 250 мг препарата разводится на 100 мл 5% глюкозы, вводится в течение 30-60 мин с повторным введением каждые 6 ч.
Побочные эффекты
Среди побочных эффектов выделяют ортостатическую гипотензию, се- дацию, головокружение, утомляемость, положительный тест Кумбса; у 22% больных развивается депрессия.
Меры предосторожности: не следует применять метилдопу после родов ввиду опасности развития депрессии.
Не рекомендуется комбинировать метилдопу с [3-блокаторами, поскольку оба препарата обладают центральным действием.
Бета-адреноблокаторы (З-блокаторы являются эффективными и относительно безопасными препаратами для контроля за артериальной гипертензией, начиная с 16-й недели беременности и до родов. Несмотря на то что они могут эффективно использоваться за 48 ч до родов и во время родов, в этот период более предпочтительно назначение других препаратов. При необходимости контроль АД непосредственно перед родами лучше всего поддерживать с помощью метилдопы или ги- дралазина, либо комбинируя гидралазин с атенололом в очень низкой дозе.
(З-блокаторы обладают преимуществом над метилдопой при длительном лечении гипертензии в последнем триместре беременности. Эта группа препаратов обычно не вызывает развития ортостатической гипотензии, сонливости, выраженной депрессии. К тому же метилдопу нужно принимать 2-3 раза в день, тогда как (З-блокаторы принимаются один раз в сутки. Во время беременности чаще всего используются и эффективны следующие (З-блокаторы: лабеталол, атенолол и пиндолол. При исследовании 120 беременных женщин, принимавших атенолол, ни у одной из них не было зарегистрировано аномалий плода; у новорожденных в очень редких случаях наблюдалась транзиторная брадикар- дия, не требующая терапии, а результаты однолетнего наблюдения были аналогичны таковым для метилдопы с отсутствием различий в показателях роста и развития /4/. В другом исследовании наблюдение за детьми проводилось в течение четырех лет и не выявило никакой патологии /5/. При длительной терапии атенололом отсутствует увеличение частоты развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. В одном из исследований в группе женщин, получавших активную терапию, ни одному из родившихся детей не требовалось проведение вентиляции легких, в отличие от семерых детей из контрольной группы, которым потребовалась искусственная вентиляция по поводу респираторного дистресс-синдрома /6/.
Однако в других исследованиях атенолола было отмечено, что вес новорожденных и плаценты был значительно ниже по сравнению с контрольной группой /7/, что было связано с длительным применением атенолола, но не с краткосрочной терапией /8/.
При использовании (3-блокаторов во время беременности могут развиваться следующие побочные эффекты:
- Брадикардия плода и новорожденного.
- Преждевременные или затяжные роды.
- Задержка самостоятельного дыхания новорожденного (главным образом, наблюдается при в/в применении (3-блокаторов). Гипогликемия новорожденных (редко).
