Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Справочник офтальмолога
-
book
-
Детская и подростковая психология
- Неврозы
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Невроз — это психическое заболевание, в основе которого лежит неудачно, непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и реальностью.
Невроз возникает на почве столкновения желаний личности и действительности, которая их не удовлетворяет, то есть невроз — это нарушение системы отношений человека не просто с реальностью, а с весьма для него значимыми сторонами реальности. Не менее важно, что ситуация, приводящая к неврозу, актуальна и неразрешима, компромисс невозможен; налицо длительно существующий личностный конфликт. Именно из него вырастает самостоятельное автономное и динамичное психическое целое — невротический комплекс. Поскольку неразрешимый конфликт, сопровождающийся интенсивной эмоцией неудовольствия, мучителен для личности, невольно возникает неосознаваемое стремление вытеснить его из сознания, изолировать от всей остальной личности и тем самым его игнорировать. Обособившись, невротический комплекс приобретает определенную автономию, но в связи с тем, что изоляция комплекса всегда остается неполной, он в состоянии косвенно причинять личности беспокойство, проявляя себя невротической симптоматикой. Таким образом, обособление невротического комплекса, перемещение его на неосознаваемый уровень — наиболее существенный признак невроза.
Перечислив классические положения, обратим внимание на то, что человек находится в постоянном взаимодействии с миром, отношениях с людьми, реакциях на ситуации. Все, что как-то его касается, составляет его жизнь и не может быть для него незначимым, будь это невосполнимая утрата или уязвленное самолюбие, несовершенное мироустройство или прыщик на видном месте. Неготовность к партнерству с жизнью, неспособность конструктивно решать предлагаемые ею задачи — следствие в большей мере изначальной слабости личности, нежели патогенности ситуации. То есть патогенность ситуации в определенном смысле заключена в самой личности, в ее негибкости, недостаточной пластичности, в силу чего ситуация становится значимой и непродуктивно разрешаемой. Именно неразрешимость ситуации для данной конкретной личности, воспринимаемая ею как жизненная неудача, вызывающая мучительное переживание неудовлетворения потребностей, влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию и в итоге наделяет эту ситуацию качеством патогенности, в данном случае «неврозогенности». Отсюда следует, что главный неврозообразующий фактор — личность, наделенная «пре- диспозицией» или преневротическим радикалом, при котором наиболее рельефно представлены гиперсоциальность, честолюбие, сенситивность и тревожность. То есть налицо сочетание тонкости, дифференцированности, хрупкости и необходимости соответствовать ожиданиям, быть в постоянном тонусе.
Признавая черты характера генетически детерминированными, следует также оценивать и преневротическую диспозицию и, соответственно, ставить вопрос о наследственном предрасположении к невротическим реакциям, неврозам и пограничным состояниям в широком смысле. Без личностной готовности даже при очень серьезных жизненных трудностях невроз не сформируется. При наличии же таковой ситуация, подходящая к почве «как ключ к замку» по Э. Кречмеру, сделает невроз очень реальной пер- спективой. И чем беднее адаптационный ресурс, тем она реальнее. Связь невроза с психотравмирующей ситуацией позволяет считать его принципиально обратимым состоянием. Слово «принципиально» употреблено не случайно, поскольку благоприятное разрешение и даже устранение неврозогеннои ситуации не всегда приводит к выздоровлению. Гармонизация личностного реагирования вообще, а не только в конкретной обстановке, зачастую требует многолетних усилий психотерапевта, что дополнительно свидетельствуют в пользу примата личности в личностноситуационном конфликте при неврозе.
Пограничные состояния и неврозы в том числе не являются промежуточным звеном между психозами и здоровьем. Их нельзя рассматривать ни как начало или стадию «большого» психоза, ни как мост между здоровьем и психотическими состояниями, ни как переходную симптоматику. При установленном диагнозе невроза перехода симптоматики с невротического на психотический уровень не встречается, трансформации невроза в психоз не бывает. Неврозы, как и другие пограничные заболевания, представляют собой особую патологию со своими причинами, закономерностями течения, предпочтительной симптоматикой и недостаточно изученными механизмами развития и патофизиологической базой. Мнение Э. Крепелина, что в клинических проявлениях отражается «предуготовленный характер реагирования мозга», что симптоматика не создается патогенным фактором, а лишь включается под его воздействием, справедливо и для пограничных состояний, и, в частности, неврозов.
Для невроза характерны функциональный характер, возникновение в результате внутриличностного конфликта, отсутствие психотической симптоматики, органического дефекта и, с определенного возраста, сохранение критического самосознания личности и сознания болезни. Трем классическим формам невроза соответствуют три типа личностного конфликта. При неврастении имеет место несоответствие между возможностями личности и требованиями реальности, то есть «хочу, но не могу». Для истерического невроза типично противоречие между личностью и действительностью, которую эта личность не в состоянии подчинить своим требованиям, равно как и отказаться от этих требований, то есть «хочу, хоть и не имею права». При неврозе навязчивых состояний личность во власти противоречивых тенденций, то есть испытывает конфликт типа «хочу, но не могу решиться». Понятно, что разновидности личностных конфликтов сформулированы в общей форме, достаточно приблизительны и в разных состояниях и стадиях болезни могут видоизменяться. Таким образом, в возникновении и клиническом оформлении невроза органически сочетаются психогения и преморбидные особенности личности.
Кратко остановлюсь на особенно неврозогенных ситуациях у детей разного возраста. Наиболее психотравмирующим, нарушающим отношения в системе «мать — дитя», невротизирующим фактором на первом году жизни является непринятие ребенка (осознаваемое или неосознаваемое). Нередко угроза выкидыша, преждевременные роды, гипогалактия и так называемые тугие соски трактуются как неосознаваемое непринятие ребенка. Неоправданно ранний отрыв ребенка от матери (к бабушке, в ясли и т.д.) — уже вполне осознаваемое неприятие ребенка, имеющее ощутимые последствия в виде агрессивности, плаксивости, расстройств сна, утраты навыков и т.д. То же наблюдается и при госпитализации без матери.
На втором-четвертом годах непринятие может проявиться повышенным вниманием к новорожденному сиблингу и, кроме тревожности и агрессивности, вызывает поистине разъедающие душу невыносимые чувства — ревность и зависть, а также неосознаваемое чувство вины с тенденцией к аутоагрессии.
В дошкольном возрасте невротизирующими могут стать эмоциональные потрясения при столкновении с незнакомыми животными, пугающее поведение взрослых, попадание в угрожающую ситуацию (в подвал или в колодец), неотступная острая боль, кровоточащая рана и пр. Тревогу, страх, ощущение вины может вызвать уход из семьи отца.
Неистово реагируют дети, чрезмерно фиксированные на матери, на попытки матерей изменить привычный стереотип отношений с ребенком (выйти замуж и т.д.), на что ребенок может отреагировать рвотой, энкопрезом, расстройствами сна и т.п.
К пяти-шести годам складывются истинная самооценка и истинное ощущение неполноценности, чему весьма способствует потребность в общении со сверстниками и результаты этого общения (дискриминация со стороны сверстников, ощущение вины как «не оправдавшего» надежд родителей).
В семь-восемь лет патогенны конфликт с учительницей и трудности в усвоении программы, кроме того, явная враждебность одноклассников.
В предподростковом и подростковом возрасте испытаниям подвергаются самооценка и притязания. В межличностных отношениях превалирует страх быть отвергнутым, осрамиться, не соответствовать групповому стандарту. Стремление к самоутверждению и опасение непринятия, сталкиваясь, создают психологический конфликт, способный достичь степени невротического.
Между психотравмой и клиническими проявлениями может иметь место период внутриличностной переработки психотравмирующей ситуации. Чем ребенок старше, чем сложнее и дифференцированнее личностная переработка информации, тем этот период дольше. Невротическое заикание может возникнуть сразу вслед за психотравмой, невротический энурез и тики — через несколько часов или дней. Чем сложнее сеть психотравмирующих факторов, тем длительнее латентный период (до нескольких месяцев).
У детей-невропатов, инфантилов, интеллектуально дефектных наблюдаются разные формы невротического реагирования.
Невропатия — врожденная детская нервность, в основе которой снижение порога возбудимости нервной системы, дисфункция вегетативной нервной системы. Если невротические явления возникают у «до того» здорового ребенка, то это не невропатия, ибо последняя врожденна и с рождения проявляет себя расстройствами сна, отказом от груди, срыгиваниями, плохим аппетитом. Возбудимость, раздражительность, вспыльчивость и конфликтность сочетаются с быстрой истощаемостью и рассеянностью. В отличие от возбудимой или астенической психопатии, при невропатии имеет место патология соматовегетативной основы; психопатия же — аномалия характера, то есть высоких слоев личности. У невропатов чаще астеническое телосложение, хорошая тонкая моторика. Они грациозны и ловки, пластичны и нередко музыкальны, быстро психически развиваются, прекрасно ориентируются в окружающем, в том числе во внутрисемейных отношениях. Характерны для них беспричинные субфебрилитеты, расстройства стула, простуды. Они требовательны, капризны, настырны. При адекватном воспитании, отсутствии неблагоприятных социально- средовых факторов после 10 лет невропаты перестают заметно отличаться от сверстников. В отношении неврозов уязвимы, но невроз для невропата далеко не фатальная неизбежность.
Другой механизм состоит в формировании патологической условно-рефлекторной связи между состоянием аффекта и необходимостью интенсивной деятельности в момент аффективного напряжения. Например, острая по- А требность говорить или кричать или потребность в дея- тельности, сопровождающейся усиленным дыханием и т.д. I Представления о патогенезе невроза, как видно из сказан- щ ного, весьма поверхностны и туманны.
Довольно часто в анамнезе удается найти объяснения уязвимости, слабости той или иной системы. Это, например, перенесенная ребенком тяжелая диспепсия, оставившая след в виде слабости пищеварительной системы, коклюш, приведший к слабости дыхательной системы. Нарушение формирования речи (по разным причинам) делает при псйхогении уязвимой именно речевую функцию. В первом случае мы видим психогенно обусловленную анорексию, нервные рвоты и т.д., во втором — нервную одышку, нервный кашель, в третьем — заикание и мутизм.
Неврогенные расстройства пищеварительной системы (анорексия, рвоты, энкопрез) чаще наблюдаются у детей раннего возраста и дошкольников. Среди психотравмирующих факторов — разлука с матерью, помещение в детсад, грубость и насилие педагогов.
Непосредственным поводом к возникновению первичной невротической анорексии часто является попытка матери накормить насильно, перекорм, совпадение кормления с неприятным впечатлением (резкий окрик, ссора взрослых, «подавился» и пр.) Клиника известна — ребенок отказывается от любой пищи или крайне избирателен в еде. Ест медленно. Из-за повышенного рвотного рефлекса часта рвота во время еды. Как правило, при рвоте родители прекращают кормление или вообще «сдаются» — не ведут в садик и т.д. Этот механизм фиксируется, закрепляется и генерализуется, рвота становится ответом на все нежелаемое ребенком.
У детей, давно овладевших навыком опрятности, в новой непривычной обстановке (ясли, школа) наряду с другими симптомами может появиться временное недержание кала. Но чаще при энкопрезе выявляются хроническая психо- травматизация в семье, длительная эмоциональная депривация, чрезмерные требования родителей в отношении опрятности, внешнего вида и т.д. Нередко энкопрез приобретает упорный характер. Диагноз базируется на сочетании непроизвольного недержания кала с другими расстройствами невротического уровня и наличием психотравмирующей обстановки. Но патогенез все-таки малопонятен. В отдельных случаях энкопрез как форма регрессивного поведения является неосознаваемой протестной реакцией на предъявление непосильных требований. Буквально: «Отстаньте, пожалейте, я еще маленький».
У детей младшего возраста нередки «нервный кашель» и «нервная одышка». Особенно часто в анамнезе прослеживаются тяжелый (с «закатыванием») коклюш или соматические болезни, сопровождающиеся кислородным голоданием и неприятными ощущениями нехватки воздуха.
У детей с инфантилизмом затруднена адаптация в дошкольных учреждениях. Их социальная незрелость, склонность к конфликтам повышают риск возникновения невротического реагирования, чаще по истероидному типу.
На фоне минимальной мозговой дисфункции с неглубоким интеллектуальным дефектом могут формироваться заниженная самооценка, противоречивые притязания, ощущение вины, агрессивный тип защиты, что создает почву при исихогениях к формированию невротических реакций в виде тиков и заикания, дневного и ночного энуреза, а также энкопреза в рамках истерического невроза.
Интеллектуальный дефект — частая причина не только отвергания со стороны полноценных детей, но и раздражения педагогов. Неудачи в учебе вызывают неуверенность, во-первых, и являются причиной семейных неурядиц, во- вторых. Родители, не допускающие мысли об интеллектуальной недостаточности, неосознанно ищут истоки плохой успеваемости в недостатке усердия. Таким образом, ребенку плохо и дома и, в школе. При неглубоком отставании ребенок сохраняет способность к осознаванию унизительного характера своего дефекта, переживает чувство вины, склонен к аутоагрессии.
Психофизическая неполноценность нередко приводит к своеобразной психотравмирующей ситуации, когда ребенок одновременно «кумир» дома и предмет для насмешек вне родных стен.
Ребенок, страдающий неврозом, не осознает ни причин, ни тем более психогенеза своего переживания, да и самого факта заболевания. Механизмы невроза, как и его клинические проявления, разворачиваются и формируются на неосознаваемом уровне.
Невротик не осознает или осознает лишь частично истоки своего психологического конфликта, его связь с клиническими проявлениями. Что касается соматической ослабленности и вегетативной дисфункции, то в происхождении неврозов они играют роль факторов, облегчающих воздействие психогений и пролонгирующих течение невроза. Наследственность как биологический фактор в генезе неврозов роли не играет, то есть неврозы не наследуются, но наличие невроза у родителей обусловливает семейный климат, который может стать при определенных условиях психогенным фактором для ребенка. О личностной преди- спозиции как факторе наследственной предрасположенности к невротическому реагированию говорилось раньше.
Среди различных проявлений неврозов у детей (особенно младших) преобладают элементарные соматовегетативные и двигательные расстройства. Обычно они выступают как относительно изолированные и доминирующие моносимптомы, соответствуя так называемым системным или органным неврозам, то есть тем неврозам, при которых ведущую роль в патогенезе и клинике играют расстройства одной из соматических функциональных систем (сердечнососудистой, пищеварительной, выделительной, дыхательной, двигательной и т.д.) При этом система понимается не как отдельный орган, а как сложное многоуровневое образование. Системные неврозы не являются самостоятельной нозологической единицей; это самостоятельная клиническая группа в рамках психогенных заболеваний. Их выделение у детей важно не только потому, что это довольно нередкая клиническая реальность, но и потому, что преобладающие при каждом системном неврозе расстройства требуют коррекции, существенно отличающейся от методов воздействия при общих неврозах. Причина системных неврозов — психотравмы шокового или субшокового уровня, сопровождающиеся испугом, реже — затяжные психотравмирующие ситуации. Почва — невропатия или мягкий органический церебральный фон. Ведущей проблемой патогенеза является проблема выбора органа, то есть механизмы, определяющие расстройства именно в этой системе. Выбор органа скорее всего определяется первичной слабостью той или другой функциональной системы (речедвигательной, пищеварительной и т.д.)
При особом беспокойстве родителей по механизму условной связи одышка или кашель повторяются уже без соматических причин. Симптом фиксируется и появляется в нужный ребенку момент, в трудных для него обстоятельствах. Здесь просматривается истерическая подоплека, что дает основание некоторым авторам не выделять одышку или кашель как мононевроз, а рассматривать их в структуре больших общих неврозов.
В этиологии невротического энуреза помимо психотравмирующей ситуации определенную роль играет недостаточно зрелый механизм регуляции мочеиспускания, слабость контроля за состоянием мочевого пузыря во время сна. Зависимость энуреза от психогении подтверждается усилением его при обострении психотравмирующих обстоятельств (очередной скандал, разрыв родителей, избиение ребенка) и явным улучшением (урежением и даже прекращением энуреза) иногда даже при временном благополучном разрешении ситуации (изъятие ребенка из скандального быта семьи, болезнь ненавистной учительницы и пр.) Невротический энурез (в отличие от органического неврозоподобного) возникает после более или менее продолжительного периода сформированного навыка опрятности. Возникновению невротического энуреза способствуют робость, тормозимость, тревожность, неуверенность в себе. Невротические энуретики стесняются своего недостатка, тревожно ожидают рецидива. Невротический энурез может длиться годами, эпизодически прекращаясь или усиливаясь.
Диагностика невротического энуреза опирается на тесную связь возникновения и течения энуреза с психотравмирующими факторами, на выраженную реакцию личности на расстройство, на сочетание энуреза с другими невротическими нарушениями (сна, аппетита, плаксивость, астенические симптомы). При невротическом варианте энурез только дневной и только в психотравмирующей ситуации. Вместе с тем дневной энурез как проявление протестной реакции может фиксироваться, и тогда он утрачивает четкую связь с психотравмирующими обстоятельствами. Такая динамика возможна при длительном сохранении психотравмирующей ситуации. Реакция личности на болезнь при органическом энурезе отсутствует почти до пубертатного возраста.
