Характерно содержание депрессивных идей. Обычно на­блюдаются беспричинные идеи самообвинения (у религи­озных больных — идеи греховности, богоотставленности и невозможности спасения души). Темой идей самообви­нения служат ничтожные проступки далекого прошлого, самооговоры и вымыслы, возникающие на фоне полного исчезновения чувства самоценности. Речь идет о чувстве вины, возникающем вместе с психозом, а по выздоровле­нии утрачивающем для больного свою понятность. Кроме идей виновности при эндогенной депрессии наблюдаются беспричинная ипохондрия и столь же беспричинная уве­ренность в своем обнищании. К. Шнайдер такую фабулу переживаний объяснял тем, что эндогенная депрессия рас­крывает первичные тревоги человека — о спасении души, сохранности тела и насущном пропитании — и возражал против того, чтобы идеи виновности, ипохондрический бред и бред обнищания рассматривались как прямолиней­ные симптомы психоза. Позицию К. Шнайдера невозможно подтвердить или опровергнуть с помощью психопатологи­ческого анализа. Принятие или непринятие его точки зре­ния определяется исключительно мировоззренческими установками оппонента, его отношением к сущности поня­тий «вина», «покаяние», «совесть», «душа» и пр.

Несмотря на то что маниакальная триада внешне выгля­дит полярной по отношению к депрессивной, не следует видеть в ней лишь зеркальное ее отражение. В сравнении с тем, как глубоко и полно захватывает больного депрессив­ная тоска, радостная приподнятость при мании выглядит поверхностным фейерверком. Изредка описываемые при мании ощущения мощи и неутомимости вряд ли могут со­ответствовать по глубине и качеству витальному чувству при депрессии. Ощущение здоровья и расточительность не­способного к критике маниакального больного не являются параллелью первичной депрессивной ипохондрии и бреду обнищания.

Мания с ее веселой приподнятостью несет иногда в себе нечто привлекающее и заражающее, но утрата чуткости и отзывчивости, личностная отчужденность «обесчеловечи­вают» больного в субъективном восприятии окружающих. Попутно отметим, что и в норме пребывающий в счастливом согласии с самим собой, неунывающий оптимист произво­дит гнетущее впечатление и не только выглядит глупова­тым, но почти всегда таковым и является. В маниакальном состоянии меняется вся система отношений с окружающим миром, и потеря чувства дистанции, неомрачаемая радость, отсутствие адекватной реакции на горестные известия яв­ляются самой сутью психоза.

Несмотря на внешнее сходство, феноменологически у ма­нии и депрессии мало общего с радостью и печалью здоро­вого человека. При мании психотическое не в радости, а в ее неомрачаемости. При депрессии слово «печаль» вообще неуместно. Пациенты чувствуют себя не несчастными, а виновными, не больными, а наказанными, испытывают не печаль, а тоску и страх перед неотвратимым и непоправи­мым. В основе эндогенной депрессии и эндогенной мании лежит витальное преображение психики, определяющее их недоступность для любых мер психологической кор­рекции. В связи с этим следует предостеречь от попыток опереться в диагностике на такие оценочные категории, как психологическая понятность, от житейских и тем более нравственных оценок переживаемого в психотическом со­стоянии. Психологическая понятность или непонятность в качестве средства разграничения нормы и патологии долж­на использоваться умеренно и осторожно не только из-за субъективности, но и потому что она базируется на ложном представлении, что в норме, то есть в поведении психиче­ски здорового человека, все должно быть «психологически понятно».

У младших подростков уже может наблюдаться характер­ная депрессивная триада. Тоска сопровождается двигатель­ной заторможенностью. Они сторонятся людей, подолгу сидят в согбенной позе со скорбной мимикой. Речь тихая, за­медленная, часто шепотная. Заторможенность распростра­няется и на интеллектуальную сферу. Мыслей мало, текут они медленно, каждая надолго задерживается в сознании, за­труднено воспроизведение представлений. Характерны жа­лобы на неприятные ощущения в разных частях тела, общую слабость, утомляемость, неспособность сосредоточиться, трудности в усвоении учебного материала. Утрачивается ин­терес к любым занятиям. Астено-апатические проявления могут сочетаться с ипохондрическими жалобами. Иногда преобладают не тоска, а немотивированная тревога, беспо­койство, тягостное напряжение с дисфорической окраской («не так грустно, как тошно»). Возникает чувство угрозы се­бе и близким. Появляются суицидные мысли и намерения.

У старших подростков депрессивная фаза в ее меланхо­лическом варианте практически не отличается от таковой у взрослых. Те атипичные варианты, при которых депрессия не является бросающимся в глаза симптомом, заслонена другими феноменами, А.Е. Личко считает депрессивными эквивалентами и выделяет делинквентный, ипохондриче­ский и астено-апатический варианты депрессивных фаз.

Маниакально-депрессивный психоз у детей встреча­ется редко и имеет возрастное своеобразие. Описания маниакальных состояний немногочисленны. При них на­блюдаются многоречивость («речевой напор»), гипе­рактивность, отвлекаемость. Повышение настроения малозаметно. Клиническая картина приближается к опи­санной А.С. Ломаченковым «возбужденной мании». В то же время, хотя и редко, в структуре маниакальной фазы у де­тей до 10 лет может присутствовать витальное повышение настроения с неисчерпаемой и ничем не омрачаемой весе­лостью. Гневливая мания в этом возрасте — такое же ред­кое явление, как и солнечная. У подростков маниакальное состояние характеризуется повышенно-веселым настрое­нием, переживанием неизмеримой радости, бодрости, энер­гии. Они говорят о своей силе, ловкости, исключительных способностях, не замечают у себя недостатков или легко их оправдывают. Живая и выразительная мимика кажет­ся иногда утрированной, но в отличие от гебефреническо- го возбуждения, всегда созвучна настроению и ситуации. Характерна склонность к рифмованию и рискованным шут­кам. В ряде случаев повышение настроения незначительно, а на переднем плане бурная, но малопродуктивная деятель­ность, двигательная расторможенность, резкое расширение контактов, в том числе и в связи с утратой чувства дистан­ции и смущения, конфликтность и, нередко, асоциальное и тисоциальное поведение, проявляющееся в хулиганстве, кражах, злоупотреблении алкоголем, уходах из дома, бес­порядочной половой жизни. Идеи переоценки собственной личности, способностей, внешних данных очень нестойки. Дурашливость и расстройства влечений лишены характер­ных для гебоидного синдрома извращенности, бруталь­ности, монотонности. Несмотря на расторможенность, сохраняются навыки самообслуживания, культурные при­вычки, элементы воспитанности.

Клинические проявления, называемые атипичными (тревога, деперсонализация, гневливость, возбужден­ность, астения и др.) настолько обычны при маниакально- депрессивном психозе у подростков, что вполне могут именоваться не атипичными, а характерными признаками. Атипичной эта симптоматика может считаться лишь услов­но, если типичной считать классические меланхолическую депрессию и солнечную манию.

Соматовегетативный аккомпанемент депрессий и ма­ний у подростков выражен достаточно ярко. В то же вре­мя не всегда четко прослеживаются суточные колебания настроения.

Суицидное поведение в депрессивных фазах у младших подростков нередко облекается в форму фантазий и угроз. Стремление лишить себя жизни в этом возрасте встречается нечасто и вытекает из депрессивного миро- и самоощуще­ния, усугубляется отсутствием «антисуицидного барьера» и чувства ответственности перед близкими. Для старших подростков более характерны суицидные попытки, выте­кающие из идей виновности и малоценности. Суицидный поступок кажется подростку естественным, особенно если в семье покончил с собой кто-либо из родителей. Наиболее частый способ самоубийства у подростков — отравление различными препаратами, затем идет самоповешение, уто­пление. Мальчики используют более калечащие и бруталь­ные способы ухода из жизни.

Можно отметить некоторые половые отличия маниакально-депрессивного психоза у подростков. Наши исследования свидетельствуют о различиях в структуре и характере провоцирующих факторов. К ним относятся свя­занные с пубертатным кризом гормональные сдвиги, тяжелые психотравмирующие ситуации, черепно-мозговые травмы, реже инфекции и интоксикации.