Маниакальный и депрессивный аффект не бывают чистыми. Обычно они пронизаны острой тревогой, страхом, внутренним напряжением. Маниакальное состояние может приобрести тревожно-экстатическую окраску. Описанная картина в связи с полиморфностью и незавершенностью симптоматики внешне сходна с асиндромальным этапом при остром начале шизофрении. У подростков маниакальный и депрессивный аффект могут сменять друг друга в течение дня. Длительность фаз от нескольких дней до нескольких недель. Короткие приступы часто заканчиваются спонтанно, независимо от терапии, подчиняясь собственному ритму. Обычно психоз у подростков протекает в виде серии фаз с хорошими, но короткими интермиссиями или в виде единичных (одного-двух) психотических состояний и по завершении полового созревания может никогда не повториться.
Прогноз зависит от преобладающей симптоматики. Если картину психоза определяют аффективные нарушения, то прогноз обычно хороший, а если на переднем плане бред, вербальные галлюцинации, то прогноз в целом хуже, и после 2-3 приступов могут обнаружиться апато-абулические расстройства, но тогда возникают сомнения в правомерности диагноза шизоаффективный психоз. Преобладание вербальных галлюцинаций, бреда воздействия, синдрома психического автоматизма и затушеванность, меньшая выраженность расстройств аффективности чаще сопутствуют более продолжительным психотическим приступам, и случаи, протекающие таким образом, как правило, не имеют тенденции к чередованию «шизоаффективных» фаз; их течение приобретает приступообразно-прогредиентный характер, и трактоваться они должны как шизофрения в соответствии с диагностическими критериями этого заболевания. Стремление рассматривать шизоаффективный психоз в качестве благоприятного варианта шизофрении входит в противоречие с описаниями апато-абулических расстройств, якобы становящихся заметными после примерно трех психотических приступов. По-видимому, за счет неоправданно широкой трактовки понятия «шизоаффективный психоз» в его круг стали включаться некоторые случаи бредовой формы шизофрении, протекающие с тревожно-бредовой симптоматикой, продолжительными ремиссиями и, относительно приличным прогнозом.
Представляющаяся необоснованной практика широкого диагностирования шизоаффективного психоза в какой-то мере обусловлена удобством термина, механически объединившего разноуровневые и качественно различные психические заболевания (сходным образом сформировалась и проблема «шизоэпилепсии») и как бы избавляющего от необходимости тщательного анализа симптоматики, а включение шизоаффективного психоза в номенклатурные рамки шизофрении непомерно расширило ее границы. Тенденция к «шизофренизации» психиатрии оказалась весьма устойчивой, если не сказать косной. В последней классификации (МКБ-10), будучи вынесенным за рамки непосредственно шизофрении, шизоаффективный психоз все-таки включен в группу шизофренических расстройств.
Нозологическая неопределенность обусловлена расплывчатостью клинических характеристик шизоаффективного психоза. По описаниям границы его обнимают все или почти все психопатологические феномены психотического уровня (нарушения аффективности и сознания, бред и галлюцинации, психосенсорные и мнестические расстройства, деперсонализацию и нарушения моторики от ступора до резкого речедвигательного возбуждения). Среди вариантов течения перечисляются приступообразное, периодическое, циклическое. Подчеркивается тенденция к сезонности, определенная роль предшествующих вредностей в провоцировании первого психотического приступа, наличие со- матовегетативных расстройств.
Разнообразие исходов в виде апато-абулического или органического дефекта, заострения преморбидных особенностей личности или полной ее сохранности даже при многолетней продолжительности болезни вкупе с результатами генетических исследований, согласно которым у больных шизоаффективным психозом прослеживается наследственная отягощенность в одних случаях шизофренией, в других — маниакально-депрессивным психозом, а у большинства наследственность вполне благополучна, свидетельствует скорее всего о том, что шизоаффективный психоз не является ни в генетическом, ни в клиническом отношении единой формой. Следует согласиться с Ю.Л. Нуллером и
В.А. Точиловым в том, что на сегодняшний день шизоаффективный психоз — это сборная группа, включающая случаи атипично протекающего маниакально-депрессивного психоза, сравнительно благоприятные варианты приступообразно протекающей шизофрении и диэнцефалопатиче- ские периодические психозы Р.Я. Голант.
Если шизофреническую составляющую группы шизоаффективных психозов рассматривать все-таки в рамках шизофрении, то шизоаффективный психоз будет представлен случаями, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит массивным аффективным нарушениям. Последние всегда первичны по отношению к бреду, галлюцинациям и другой, формально не свойственной маниакально-депрессивному психозу симптоматике.
Характер наследственной отягощенности в этих случаях намного ближе к чистым аффективным психозам. Терапия мощными анксиолитиками (феназепам, лепонекс) и окси- бутиратом лития, устраняя бред и возбуждение, обнажает базовые расстройства — депрессию или манию. Именно в этих случаях отмечается чередование фаз с интермиссиями и вполне благоприятный прогноз, и, согласно критериям Э. Крепелина, они должны быть отнесены к пусть и атипично проявляющему себя, но все-таки маниакально- депрессивному психозу. Именно на чередование фаз как наиболее глубинный признак циркулярного психоза опирался С.С. Мнухин, относя психозы у подростков, по клинике сходные с так называемыми шизоаффективными, к атипичному маниакально-депрессивному психозу. Выделение особого места в номенклатуре психических заболеваний для шизоаффективных психозов вызывает возражение, так как они, как видно из вышеизложенного, нозологически не самостоятельны, а в практических целях это вряд ли полезно, поскольку из-за весьма удачного термина соблазн слишком широкого его толкования и применения может оказаться очень велик.
Ю.Л.Нуллер рассматривал шизоаффективные психозы как гетерогенную сборную группу психозов, клиническую картину которых определяет интенсивное аффективное возбуждение, и включал их в рамки аффективной патологии. Дж. Касании считал их нозологически самостоятельными. Дальнейшие исследования, в частности клинико-генеалогические, и результаты психофармакотерапии подтвердили точку зрения о близости (не только синдромальной, но и патогенетической) этих психозов к группе аффективных. Представляется справедливым мнение В.И. Кашкарова, что в ситуации, при которой с помощью феноменологического и психопатологического подходов не удается найти специфику шизоаффективных приступов «наиболее адекватным для установления валидности нозологических разграничений» является клинико-генеалогический метод.
Взаимосвязь категорий «сущность» и «явление» находит отражение в том, что нозологическая сущность (принадлежность «шизоаффективных» психозов к группе аффективных) проявляет себя своеобразием клинической картины, характером течения и исхода.
