Шизофрения начинается остро, подостро и постепенно. Острый дебют может проявить себя «полиморфной» или кататоно-гебефренной симптоматикой. Остро или подостро начинается параноидная форма. Простой форме более свойственно постепенное начало. Для нее характерно равномерное продвижение в сторону дефекта, хотя не исключены периоды некоторой стабилизации процесса. Простая форма шизофрении у подростков, несмотря на постепенное начало, проявляет тенденцию к более быстрому развитию, чем у взрослых. С большей или меньшей скоростью неуклонно нарастают классические симптомы шизофрении — эмоциональное оскудение, отгороженность, бездеятельность на фоне формальных расстройств мышления. При общей холодности и черствости может выделяться избирательная враждебность в отношении близких. Утрачиваются прежние интересы и контакты, любознательность и честолюбие. На фоне общего падения психической продуктивности иногда появляются особые интересы и деятельность, которые, ничем не обогащая личность, служат поводом для рассуждений резонерского характера. Степень инвалидизации определяется темпом формирования и глубиной апато-абулического дефекта. Благодаря активирующим нейролептикам в ряде случаев удается получить частичное улучшение, но подавляющее большинство подростков-шизофреников через 2-3 года социально дезадаптируются. Даже если шизофреническая эволюция не приводит к незыблемому дефекту, она навсегда оставляет больного на другой орбите существования.
Острое начало простой формы шизофрении свойственно старшим подросткам. Отдельные симптомы не объединяются в синдром, часто находятся в беспорядочном смешении. Растерянность и эйфорическая экзальтация, страх сойти с ума и субъективное ощущение сумасшествия, острая тревога с бредовым восприятием окружающего, отрывочные идеи отношения, воздействия, инсценировки, особого значения, эпизоды шперрунгов и галлюцинаторные обманы сменяют друг друга, не складываясь в завершенный синдром. После короткого этапа субъективного ощущения сумасшествия шизофрения перестает быть чем-то внешним в восприятии больного, чуждым наслоением по отношению к пациенту, а становится сутью его психики и личности.
Неадекватные причудливые мимика и жестикуляция, патетика и манерность, резонерство и «ответы мимо» перемежаются застыванием в необычных позах, отказом от общения, нелепыми импульсивными поступками.
Вся психическая жизнь — это непрекращающийся синтез, сохранение психического тонуса, удержание психики в единстве. При расщеплении вместе с исчезновением взаимосвязей внутри психических процессов распадаются целостности, раздваиваются смыслы, утрачиваются однозначность толкований и психическое единство в целом. При сохранной формальной ориентировке в себе и окружающем вследствие глубокой дезинтеграции психики, сопровождающейся разрыхлением и исчезновением ассоциативных связей, утрачивается понимание сути происходящего. Психическая дезорганизация при этом может наступить в считанные дни и даже часы и достичь степени, при которой утрачивается способность понимания не только ситуации в целом и своего в ней места, но и адекватной оценки деталей и частностей, понимания причинно-следственных связей, смыслов слов и событий. Понимание как процесс, как свойство психики вообще перестает иметь место. В такой ситуации использование терминов «поведение», «эмоциональные реакции», «аутистическое инобытие», «изменения личности» и т.п. оказывается бессмысленным и не имеющим точек приложения, поскольку эти термины призваны обозначать так или иначе структурно очерченные феномены. Здесь мы наблюдаем уже не изменения личности как составляющую шизофренического процесса, а ее исчезновение как целостной структуры и психологического понятия вследствие распада психики. Пациент, таким образом, перестает быть субъектом и партнером по общению и становится лишь объектом исследования.
Среди вариантов острого начала шизофрении рассматриваются острый гипертоксический синдром, аменция и астеническая спутанность. В связи с этим хотелось бы поделиться некоторыми соображениями. Вышеназванные синдромы представляют собой разной глубины спутанное сознание, сопровождаются амнезией пережитого, астенией, лихорадкой и другими соматическими и невротическими осложнениями, то есть симптомами, традиционно считающимися характерными для экзогенных психических заболеваний. Стоя на позиции, что шизофренический психоз поражает высшие психические сферы (мышление, личность), исходя из сегодняшней реальности, согласно которой достоверного соматоза шизофрении пока не обнаружено, трудно представить себе шизофрению, протекающую как крайне тяжелая инфекция с соответствующим прогнозом. Попытки объяснить гипертоксический синдром («фебрильную шизофрению») как эндогенную интоксикацию с неизвестной сущностью (М.А. Уманский) или как форму реагирования индивида с особым генетическим предрасположением на инфекцию, предшествующую острому гипертоксическому синдрому (А.С. Тиганов), вряд ли приближают к пониманию его механизмов и места в ряду других психических болезней. В субъективном восприятии шизофрения представляется как нечто гораздо более «идеальное», нежели гипертоксический синдром, в самом звучании которого слышится материальная основа. В связи с этим естественным выглядит желание не считать гипертоксиче- ский синдром еще одной разновидностью шизофрении, а со временем подыскать для него место в, по-видимому, еще не достроенном здании психиатрии.
Что касается аментивной и астенической спутанности, то описание их при остро начавшейся шизофрении не отличается от классических описаний при экзогенных психозах, и провести дифференциальный диагноз «в поперечнике» невозможно. Оценка же сменяющей помрачение сознания симптоматики может быть различной и зависит не от квалификации, а от первичных установок диагностирующего. Серьезные диагностические трудности возникают не при столкновении с аменцией или астенической спутанностью, а на асиндромальном этапе, когда в ряде случаев крайне трудно установить, что определяет состояние и поведение больного — расстройства мышления или сознания; включение же в рамки шизофрении состояний помраченного сознания продолжает процесс размывания ее границ.
