Интуитивный подход к пониманию сути шизофрениче­ских расстройств опирается на описанное Г. Рюмке «чув­ство шизофрении», которое не только фиксирует плохой эмоциональный контакт, иную суть мимики и жестов, но и отражает ощущение недоступности другого бытия, других правил отношений с людьми, изменившейся формы суще­ствования в мире. Новое восприятие действительности, иное понимание мотивов поведения других людей и есть следствие изменившейся сути больного, его «самости», то есть онтологических аспектов его существования, опреде­ляющих невозможность критического осмысления, взгляда на себя со стороны.

Современные классификации исключают интуицию из диагностического процесса. Если предположить, что при шизофрении происходит слом основных структур бытия, что само по себе не может быть рационально фиксируемым диагностическим признаком, то отказ от интуитивных под­ходов к диагностике шизофрении кажется преждевремен­ным и спорным, тем более что до настоящего времени не выявлено ни психопатологических симптомов, ни биоло­гических маркеров, специфических для этого заболевания. Кто-то полагает, что в будущем специфические маркеры ши­зофрении будут обнаружены. Другие уверены, что это иллю­зия, и вообще перечеркивают крепелиновскую концепцию шизофрении как отдельной нозологической единицы. Третьи считают предрасположенность к психозам универ­сальным свойством человеческой популяции, что шизо­френия — это генетическое изменение («видовое событие»), связанное с переходом палеоантропа к Homo sapiens, и что шизофрения — это «цена, которую Homo sapiens платит за язык», за способность к речевому общению (Т. Кроу).

Поскольку мостик, соединяющий психику с материаль­ными процессами, пока не обнаружен, психическое остается замкнутым в самом себе и естественнонаучному изучению поддается плохо. Применение методологии соматической медицины к изучению психических болезней в целом и ин­тенсивный поиск соматоза шизофрении в частности не при­вели к ожидаемым результатам. Удручающая скудность этих результатов — залог бесперспективности насильственного внедрения в психиатрическую практику так модного нынче принципа доказательности. «Шизофреническое расстрой­ство располагается в самой психической организации... психические нарушения органической природы не соот­ветствуют феноменологии шизофренического процесса» (М.Блейлер).

Наши гениальные предшественники благодаря таланту и непредвзятости в море психических расстройств искали и находили закономерности и взаимосвязи, структуриро­вали и гармонизировали психиатрию как научную дисци­плину. Бездумное применение диагностических критериев МКБ-10, культивирующих шаблонное мышление, игнориру­ющих и тонкий психопатологический анализ, и интуитивно­феноменологический подход в восприятии пациента, лишает каждодневную практику психиатра интеллектуаль­ной и эмоциональной наполненности, а саму профессию делает скучной. Это вдвойне печально, поскольку при суще­ствующей тенденции дробления медицины на субспециаль­ности, изучающие отдельные органы, психиатрия остается единственной, традиционно сохраняющей интерес к боль­ному как к личности. Сегодня, следуя рекомендациям МКБ- 10, мы оказываемся ближе к подходам, существовавшим до Э. Крепелина, то есть к синдромологической парадигме.

В связи со спецификой изучаемого материала психиатрия всегда занимала и занимает в медицине особое место. В силу этой особости квалифицированная психиатрическая прак­тика в обозримом и, надеюсь, в отдаленном будущем будет сочетать в себе интуитивное восприятие с тонким психопа­тологическим анализом и требовать от врача соответству­ющего уровня и качеств личности. Клиницизм, глубина и сложность собственной душевной структуры психиатра — гарантия, что он не станет придатком схем, классификаций и лабораторных данных.

За прошедшие более ста лет существования концепции шизофрении описаны различные, в том числе сравнитель­но благоприятные варианты ее течения и исхода. Последнее связано с тем, что в рамках шизофрении стали рассматри­ваться биполярные расстройства аффекта, и уже через 25 лет после выделения «раннего слабоумия» Э. Крепелин писал о трудностях его разграничения с маниакально-депрессивным психозом. Потребовались немедленные ответы на вопросы: могут ли быть принципиально совместимы прогредиентность и фазность, находятся ли в каком-нибудь родстве депрессия и эмоциональная тупость, что такое так назы­ваемые смешанные психозы, и какое место они занимают среди других психических заболеваний? Каждый отвечал на эти вопросы по-своему, договоренности среди психиатров не получилось. Все это подготовило почву для появления концепции континуума психозов и для сомнений в суще­ствовании нозологических единиц, в том числе шизофре­нии. Границы ее раздвинулись и стали почти невидимыми. Несмотря на то что любая клинико-теоретическая позиция в психиатрии может быть аргументированно защищена, что любая система взглядов подкрепляется как рациональными соображениями, так и иррациональными впечатлениями, все-таки более предпочтительной представляется концеп­ция шизофрении как эндогенного, прежде всего поражаю­щего личность, процессуального заболевания с достаточно характерной симптоматикой и исходом в единообразный апато-абулический дефект. Без концепции шизофрении как нозологической единицы, являющейся стержнем психиа­трической теории и практики, любые дискуссии о психиа­трической диагностике бессмысленны, рушатся структура учебных программ и само здание психиатрии как науки.

Наличие симптома — всего лишь свидетельство болез­ни. Клиническая или диагностическая значимость симпто­ма заключена в его своеобразии, в его оттенках. Через них являет себя нозологическая сущность. Только в структуре конкретной болезни у конкретного больного симптомы перестают быть описанными в учебнике элементарными, стандартными знаками и признаками болезни и приобре­тают свойственные именно этой болезни характерные чер­ты, становятся индивидуальными переживаниями, частью целого, повторяющей структуру этого целого, содержащей это целое, проявляющее через оттенки и своеобразие свою сущность — нозологическую основу

Опытный врач наряду с психопатологическим анали­зом стремится познать больного не столько по аналогии, сколько по отличию от других, не через подгонку под име­ющийся в сознании шаблон, не через сличение с образцом, а через уподобление себе, через сличение с собой, старает­ся «вчувствоваться» в переживания пациента, использует интроспекцию не только в отношении больного, но при­слушивается к собственным ощущениям, возникающим при общении с больным. Умение вчувствоваться, проник­нуться переживаниями больного опирается на тонкость, сложность и богатство душевной жизни самого врача, ибо «каждый слышит только то, что понимает» (Гете).

Проблемы шизофрении у детей включают в себя все свойственные шизофрении взрослых и специфические для детского возраста особенности. До настоящего времени подвергаются сомнению как существование шизофрении в качестве нозологической формы вообще, так и возможность ее у детей в принципе. Среди исследователей нет единства взглядов на причины и сущность психических расстройств при шизофрении у детей, на возраст начала болезни, сим­птоматологию, диагностику, особенности течения, значение средовых влияний и качество исхода. Само понятие «дет­ская шизофрения» не имеет единого толкования. Что это? Отдельная болезнь или то же заболевание, что у взрослых, но переносимое в детстве с особенностями, свойственны­ми возрасту? Одни исследователи трактуют шизофрению как эндогенный психоз с исключительно прогредиентным течением и строго определенным комплексом симптомов, другие включают в ее рамки практически все психические расстройства, сцепленные с задержкой развития. Понятно, что первая концепция сужает рамки шизофрении, а вторая способствует непомерному расширению ее границ.

В отсутствие патогномоничных биологических призна­ков диагностическая концепция шизофрении могла бы быть основана на временной договоренности. Примером такой договоренности по разным причинам, в том числе и вышеназванным, не стала МКБ-10. В результате степень верифицированности диагноза зависит от диагностических критериев, которые считает более надежными врач-практик.

К приверженцам сдержанной диагностики шизофрении у детей следует отнести Й. Лутца, который внес в диагностический процесс следующие критерии: обязателен период нормального развития, шизофрения — заболевание эндо­генное, «свободное в своем происхождении от подозрений на энцефалит или психогению», наступающее не ранее трех лет, всегда с плохим прогнозом — сравнительно быстрой эволюцией к дефекту. Это достаточно жесткие критерии, но они со всей определенностью устанавливают бесспорность существования у детей крепелиновской деменции и ее пре­делы. Тенденцию к сужению рамок шизофрении поддержи­вали немецкие и французские авторы. Англо-американская школа в целом понимает шизофрению у детей более широко и существенно раздвигает ее границы.

Несмотря на своеобразие протекания шизофрении в дет­ском возрасте, сходство симптоматики, течения, конечных состояний говорит в пользу единства шизофрении у взрос­лых и детей.

Исследователи шизофрении предшествовавших поколе­ний писали о противоположности психики ребенка с характерными для нее непосредственностью, общительностью и жизнерадостностью и шизофренической психики с утратой таковых.