Пациенты, активно злоупотребляющие наркотиками. Представления по поводу опиоидной терапии у пациентов, в прошлом злоупотреблявших наркотиками или находящихся на терапии метадоном, не могут быть применимы к небольшому числу больных, у которых хронический болевой синдром развивается на фоне активного злоупотребления опиоидами или другими препаратами. Лечение боли у многих из этих пациентов осложняется выраженной психопатологией и действием негативных ситуационных факторов. Выраженность психопатологии может быть настолько тяжелой, что создание взаимно полезного терапевтического союза между врачом и пациентом становится невозможным, и как истинность жалоб больного, так и его комплаентность (правильное выполнение назначений врача) превращается в серьезную проблему.
Подробное обследование в этой группе больных также играет чрезвычайно важную роль для правильного лечения. Необходимо дифференцировать не вызывающее сомнений поведение, связанное с наркоманией (включая постоянный прием запрещенных наркотиков), от других типов поведения (например, частые визиты в отделение неотложной терапии), которые могут быть более трудны для интерпретации. Оба типа поведения могут отражать неадекватное лечение боли, а также свидетельствовать о психологической зависимости от препарата. Однако первый из них явно указывает на злоупотребление препаратом, с чем нельзя смириться. В то время как второй тип поведения может указывать на менее тяжелую степень психопатологии и может быть связан с желанием как можно дольше оставаться в стационаре под наблюдением врачей для облегчения боли. Для определения специфической психопатологии у пациентов этой категории необходимо тщательное обследование. Социопатия достаточно распространена в популяции наркоманов; и по возможности врач должен попытаться определить, было ли социопатическое поведение характерно для пациента до того, как ему был установлен диагноз хронической боли. На прямой вопрос об опыте применения запрещенных наркотических средств ациент может дать неожиданно откровенный твет, который может объяснить особенности его поведения. Хотя нужно подчеркнуть, что исследования, позволяющие прояснить эти вопросы, не проводились, вероятно, что риск проблем, связанных с терапией, в процессе лечения анальгетиками в целом коррелирует со степенью психопатологии и, что более специфично, с тяжестью социопатических наклонностей.
В некоторых случаях приходится пожертвовать возможностью применения простых и эффективных фармакологических режимов ради терапевтических стратегий, нацеленных на сохранение терапевтического контроля. Практически все пациенты требуют более серьезного и частого контроля и внимательного отношения при оценке эффективности, побочных эффектов и особенностей поведения, связанных с употреблением наркотиков. Некоторые врачи предпочитают использование письменного согласия, которое хранится в медицинских документах (истории болезни) и определяет режим лечения, подробно описывает обязанности и ответственности сторон (врача и пациента). Пример такого соглашения может быть найден на сайте http://www. painmed. org/productpub/statements/pdfs/ opioid_consent_form.pdf. Эти рекомендации должны содержать специфические ссылки на методы лечения, которые будут применяться в случае изменения назначений, а также оговаривается реакция в случае сообщения о потерянном или украденном препарате. Может быть целесообразным установления правила, по которому о потерянных или украденных лекарствах будет сообщаться в полицию, и эти случаи будут зарегистрированы документально. Когда возникают такие ситуации, назначение препаратов, менее распространенных в среде уличных наркоманов, таких как метадон, может оказаться более целесообразным, чем назначение других препаратов, таких как гидроморфон, на которые выше спрос среди уличных наркоманов.
В отношении некоторых пациентов нельзя следовать основному принципу титрования дозы опиоидов в связи с тем, что требования повышения дозы будут считаться необоснованными. Ограничения должны быть установлены, основываясь на оценке врачом соотношения пользы и риска в этой трудной ситуации. В редких случаях стойкое сохранение сильной боли у пациентов с труднокурабельными заболеваниями предполагает возможность немедленного применения таких методов лечения, как нейролитические блокады, которые обычно применяются только в тех случаях, когда опио-идная терапия оказывается неэффективной.
При всем при этом, в процессе принятия решения правила гуманной и сострадательной медицины должны склонять врача к мнению, что в целом пациенту нужно верить. Обман и симуляция при предъявлении жалоб на боль, по-видимому, встречаются редко у пациентов, не злоупотребляющих в настоящее время приемом наркотиков (включая и больных, злоупотреблявших приемом лекарственных препаратов в далеком прошлом), и, вероятно, редко встречаются и среди активных наркоманов, страдающих онкологическими заболеваниями. Более того, у большинства наркоманов, как и у других пациентов, страдающих от боли, клинические проявления представляют собой комбинацию воздействия ноцицепции и дистресса. До тех пор пока неоспоримые доказательства симуляции отсутствуют, было бы гораздо лучше, если бы врач оставил споры по поводу «реальности» боли и вместо этого сконцентрировал внимание на том, что боль может находиться под значительным влиянием психологических факторов, вероятно, включая и психологическую опиоидную зависимость. Гораздо правильнее просто поверить жалобам пациента и тщательно оценить, в какой степени эти жалобы могут быть объяснены действием физических и психологических факторов. Учитывая это, можно предполагать, что преморбидные психопатологические черты наркомана вносят более значительный психологический вклад в развитие боли, чем это наблюдается обычно в популяции пациентов с онкологической патологией. Таким образом, этот вопрос также должен стать объектом будущих исследований.
