Для снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений необходимы обильное промывание раны физиологическим раствором и растворами антимикробных средств, а также удаление всех нежизнеспособных тканей и инородных тел.
Для снижения вероятности инфекционных осложнений сосудистый шов следует сразу укрыть. При обширных дефектах мягких тканей протезированный сосуд укрывают хорошо кровоснабжаемыми тканями, предпочтительно перемещенным мышечным или свободным мышечным или кожно-мышечным лоскутом. Возможно применение местных кожно-фасциальных лоскутов. Изредка дефект мягких тканей бывает настолько велик, что местного или свободного лоскута недостаточно для полного укрытия ушитого или протезированного сосуда. В таких случаях эффективно применение свиной или трупной кожи. При обширных дефектах, особенно при значительном загрязнении раны и высоком риске инфицирования протеза, возможно атипичное шунтирование.
Фасциотомия
После повреждений конечности часто возникает туннельный синдром. Как сказано выше, ведущую роль в его развитии играет реперфу-зия. В связи с этим клинические проявления туннельного синдрома могут появиться только после восстановления проходимости сосуда и кровотока в конечности. Сразу после постановки диагноза туннельного синдрома для снижения повышенного давления в фасциальном ложе и предотвращения повреждения нервов и мышц необходима экстренная фасциотомия.
У больных с повреждениями периферических сосудов следует всегда думать о возможности развития туннельного синдрома. Хотя данные анамнеза и физикального исследования полезны в диагностике этой патологии, их чувствительность недостаточна, поскольку такие классические симптомы, как парестезия и паралич, могут свидетельствовать об уже необратимом повреждении нервов и мышц. Физикальное исследование может быть неинформативно при сопутствующей ЧМТ, алкогольном или наркотическом опьянении. Кроме того, повторное физикальное исследование может быть невозможно, поскольку после восстановления проходимости сосуда больному требуется длительная общая анестезия для устранения других повреждений. В этом случае симптомы туннельного синдрома могут появиться лишь после завершения анестезии, и потребуется повторная анестезия для выполнения фасциотомии.
Данные анамнеза, которые свидетельствуют о необходимости фасциотомии, включают указания на тяжелую артериальную гипотонию до хирургического вмешательства и значительный период времени между травмой и восстановлением проходимости артерии. Артериальная гипотония снижает разницу между средним АД и давлением в фасциальном ложе. При этом истощаются) запасы макроэргических фосфатов и усугубляется повреждение мышц. На необходимость фасциотомии указывают массивный отек голени до хирургического вмешательства, раздавливание тканей, сочетанное повреждение артерии и вены либо перевязка одной из крупных вен в области подколеннойямки или на бедре.
Невозможно переоценить значение измерения давления в фасциальном ложе при сомнениях в диагнозе туннельного синдрома, сомнительных результатах физикального исследования или невозможности его проведения. В норме этот показатель не превышает 10 мм рт. ст. Мнения о том, какое минимальное давление в фасциальном ложе следует считать повышенным, противоречивы. Большинство специалистов сходятся во мнении, что повышенным является давление более 30 мм рт. от* В этом случае показаны фасциотомия или мониторинг давления в фасциальном ложе. При наличии клинических проявлений туннельного синдрома или при значительном повышении давления в фасциальном ложе (более 30 мм рт. ст.) фасциотомию следует выполнять до ревизии поврежденной артерии и восстановления кровотока. Рассечение фасций дистального отдела конечности не требует много времени. Оно может быть единственным методом профилактики неврологических нарушений. Вскрытие четырех фасциальных лож голени из двух разрезов — быстрое и безопасное вмешательство, которое предпочитают выполнять большинство хирургов-травматологов.
