Особенности топографической анатомии диафрагмы объясняют локализацию сопутствующих повреждений, которая зависит также от механизма травмы. П ри закрытой травме часто набл юдаются переломы таза (55% случаев), ЧМТ (42%), повреждения печени и селезенки (25%), повреждения аорты (4,8%). Поданным одного из исследований, у 122 из 163 (75%) больных открытым повреждениям диафрагмы сопутствовали повреждения органов брюшной полости. В исследовании, проведенном R. G. Wiencek и соавт., у 154 И8165 (93%) больных повреждения диафрагмы были открытыми. Авторы отметили, что при колотых ранах помимо повреждения диафрагмы имелось в среднем еще два повреждения других органов, при огнестрельных — три. Частота сопутствующих повреждений печени составила 50%, желудка — 26%, легкого, ободочной кишки, селезенки, почки — 12—18%.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Левый купол диафрагмы повреждается чаще правого. Редкость закрытых повреждений правого купола диафрагмы объясняют в литературе тем, что он защищен печенью. Незащищенный левый купол диафрагмы повреждается чаще. По данным 32 исследований, из 1589 больных с повреждениями диафрагмы у 1187 (75%) был поврежден левый купол, у 363 (23%) — правый. У 39 (2%) больных были повреждены оба купола. Таким образом, повреждения левого купола диафрагмы встречаются в 3 раза чаще повреждений правого купола.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика повреждений диафрагмы представляет трудную задачу. Их необходимо исключать при падениях с высоты, ударе в область груди и живота при дорожно-транспортном происшествии, например при наезде на пешехода, а также при сдавлении. Клинические проявления повреждений диафрагмы варьируют от незначительных до крайне выраженных с тяжелыми нарушениями гемодинамики и обширными открытыми повреждениями груди и живота. Последнее наблюдается при выстреле из дробового ружья с близкого расстояния.
Жалобы при травматической диафрагмальной грыже могут быть связаны с повреждениями как груди, так и живота. Основными симптомами являются одышка, ортопноэ и боль в груди. Боль может быть обусловлена раздражением диафрагмального нерва и иррадиировать в лопаточную область либо может быть вызвана повреждением грудной стенки или плевры.
С травмой груди и живота могут быть связаны и симптомы, выявляемые при физикальном исследовании. Травмой груди обусловлены ослабленное везикулярное дыхание при аускультации легких, множественные переломы ребер, окончатый перелом ребер (подвижный участок грудной клетки может быть образован только ребрами или может включать помимо ребер грудину либо ее часть). Довольно часто встречается гемопневмоторакс. При пальпации живота можно выявить локальную или распространенную выраженную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюм-берга. При повреждении магистральных сосудов и массивном внутри-брюшном кровотечении наблюдается нарастающее увеличение объема живота.
На первом этапе обследования при подозрении на повреждение диафрагмы выполняют рентгенографию грудной клетки (рис. 25.2). Рентгенологические изменения могут быть как незначительными, так и крайне выраженными. Примерно у половины больных первое исследование не выявляет патологии. У остальных больных изменения обычно ограничены малым пневмотораксом или гемотораксом. Могут отмечаться также высокое стояние куполов диафрагмы, переломы ребер, в том числе окончатый, и грудины со смещением или без него.
Патогномоничным, но редким признаком разрыва левого купола диафрагмы является обнаружение назогастрального зонда в левой половине грудной полости. Еще реже на рентгенограммах грудной клетки определяется печень в правой половине грудной полости. К другим рентгенологическим признакам травматической диафрагмальной грыжи относятся петли тонкой или толстой кишки и уровни жидкости в них, определяемые в грудной полости.
Если рентгенография грудной клетки не позволяет выявить травматическую диафрагмальную грыжу, можно выполнить рентгеноконтрастные исследования. Рентгенография желудка с сульфатом бария и ир-ригоскопия с обычным или двойным контрастированием позволяют обнаружить перемещение в грудную полость желудка и ободочной киш-соответственно.
Иногда повреждение диафрагмы удается выявить при УЗИ. Диагностический перитонеальный лаваж неинформативен. Малоинвазивным методом, позволяющим оценить состояние верхнего этажа брюшной полости и диафрагмы, является лапароскопия. В диагностике повреждений диафрагмы хорошо себя зарекомендовала и торакоскопия, хотя она применяется реже, чем лапароскопия.
