Диагностический перитонеальный лаваж

Диагностический лнпнроцентеэ, подразумевающий пункцию четырех квадрантов живота с целью выявления гемоперитонеума, описан око­ло 40 лет назад. Частота ложноотрицательных результатов при приме­нении лалароцентеза для диагностики повреждений органов брюшной полости составила 36%. Гораздо более надежным методом оказался ди­агностический перитонеальный лаваж. Он был введен в клиническую практику Н. D. Root и соавт. в 1965 г. Хотя диагностический перитоне­альный лаваж первоначально применяли для диагностики гемопери-тонеума, он выявляет также повреждения полых органов, сопровожда­ющихся попаданием их содержимого в брюшную полость.

Существуют три методики диагностического перитонеального лава-жа: открытая, закрытая и полуоткрытая. При использовании любой из методик предварительно устанавливают зонд в желудок и катетер в мо­чевой пузырь. При открытой методике выполняют вертикальный разрез кожи в области пупка (выше него при переломе таза, ниже — в осталь­ных случаях). Рассекают все ткани до париетальной брюшины. Послед­нюю рассекают под контролем зрения. После этого в брюшную полость вводят катетер для перитонеального диализа. Закрытая методика подра­зумевает введение катетера по проводнику (по Сельдингеру). Кожу рас­секают скальпелем. После этого выполняют пункцию брюшной полос­ти иглой 21 G. Через иглу вводят проводник, по проводнику — расшири­тель. Затем в брюшную полость вводят катетер. Полуоткрытая методика подразумевает рассечение кожи и апоневрозов мышц живота по белой линии или только кожи. Последующее введение катетера для перитоне­ального диализа в брюшную полость выполняют вслепую.

Несмотря на то что накоплен значительный клинический опыт при­менения как закрытой, так и открытой методик, в последние годы мши гие травматологические центры стали отдавать предпочтение ка­кой-либо одной из них. Сторонники открытой методики утверждают, что она безопаснее. Сторонники закрытой методики говорят, что она быстрее открытой и столь же безопасна. По данным проспективного сравнительного исследования, закрытая методика в среднем на 14 мин быстрее открытой (19 ± 9 мин по сравнению с 5 ± 31 мин). По-видимо­му, в тех лечебных учреждениях, в которых диагностический перитонеальный лаваж выполняют часто и эта процедура хорошо освоена, ре­зультаты разных методик примерно одинаковы. Если же перитонеальный лаваж выполняется редко, хирургу может быть удобнее использо­вать открытую методику, позволяющую выполнять все действия под контролем зрения.

После введения катетера пытаются аспирировать содержимое брюш­ной полости. Если кровь не получена, взрослому в брюшную полость вводят 1 л солевого раствора. Результат диагностического перитоне-ального лаважа при закрытой травме считают положительным, если после введения катетера получают 10 мл крови и более, число эритро­цитов в промывных водах составляет 100 ООО мю и более, число лей­коцитов — S00 мкл"¹ и более либо в промывных водах присутствуют растительные волокна или желчь.

На протяжении двух десятилетий с момента своего появления диаг­ностический перитонеальный лаваж оставался стандартом, с которым сравнивали другие методы диагностики при травме живота. Однако в последние годы он стал терять прежние позиции: его перестали выпол­нять всем больным с закрытой травмой живота. Со временем стало по­нятно, что широкое применение диагностического перитонеального лаважа сопряжено с рядом проблем. Наименее значимая из них — ин-вазивность. Были описаны осложнения, связанные с введением троа­кара в брюшную полость, а именно: повреждения сосудов и кишечни­ка, хотя, по данным крупного обзора литературы, в который были включены 10 358 случаев выполнения диагностического перитонеаль­ного лаважа, их частота не превышает 1%. Гораздо большее клиниче­ское значение имеют чрезмерно высокая чувствительность и низкая специфичность диагностического перитонеального лаважа. Для появ­ления микроскопических признаков кровотечения достаточно попа­дания в брюшную полость всего 30 мл крови. До развития консерватив­ного лечения повреждений паренхиматозных органов брюшной по­лости считалось, что практически любое повреждение селезенки яв­ляется показанием к спленэктомии и практически любое повреждение печени требует ревизии брюшной полости, остановки кровотечения и дренирования. После того как стало очевидным, что в значительном числе случаев такие повреждения не требуют хирургического вмеша­тельства и что проводимое по показаниям консервативное лечение больных с травмой живота безопасно, роль диагностического перито­неального лаважа была пересмотрена.

На сегодняшний день диагностический перитонеальный лаваж обычно проводят по двум показаниям: исключение гемоперитонеума у больных с нестабильной гемодинамикой при сомнительных результа­тах УЗИ и выявление повреждений полых органов брюшной полости. Если у больного с нестабильной или относительно стабильной гемодигнамикой на фоне множественной или сочетанной травмы выявляют макроскопические признаки повреждения органов брюшной полости при диагностическом перитонеальном лаваже, дальнейшее обследова­ния прекращают и выполняют экстренную лапаротомию. Такая такти­ка принята во многих лечебных учреждениях. Однако даже при нали­чии макроскопических признаков повреждения органов брюшной по­лости примерно у 30% больных при лапаротомии выявляют лишь клинически не значимые повреждения.

Диагностический перитонеальный лаваж остается ценным методом исследования при подозрении на повреждение полых органов брюш­ной полости. Имеется много данных об относительно низкой чувстви­тельности КТ при таких повреждениях. Так, КТ не выявляет поврежде­ния кишечника в 1—5% случаев. Диагностический перитонеальный лаваж полезен, когда результаты КТ оказываются сомнительными, на­пример, если в брюшной полости обнаружена свободная жидкость в отсутствие повреждения паренхиматозных органов. Сходным образом выраженная болезненность живота при пальпации у больного с повре­ждением паренхиматозного органа, по поводу которого проводят кон­сервативное лечение, требует дальнейшего обследования, в рамках ко­торого целесообразно выполнить диагностический перитонеальный лаваж.

Особые трудности представляет диагностика повреждений кишеч­ника у больных с повреждениями ЦНС. Отсутствие широкого приме­нения диагностического перитонеального лаважа у этих больных не­избежно приводит к выявлению повреждений кишечника лишь после развития перитонита. Следует отметить также, что в первые часы по­сле травмы диагностический перитонеальный лаваж при поврежде­ниях кишечника может быть не информативен. Причина кроется в том, что воспаление в этот период не выражено, а число лейкоцитов в содержимом брюшной полости слишком низкое, чтобы результаты диагностического перитонеального лаважа оказались положительны­ми (500 мкл"¹ лейкоцитов при микроскопическом исследовании про­мывных вод). В связи с этим при подозрении на повреждение полых органов рекомендуется оставить катетер в брюшной полости ^про­вести повторное исследование через несколько часов.

Добавить комментарий