Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

ЖТ является тахикардией с регулярным ритмом и широким комплек­сом QRS. В целом, всегда рассматривайте тахикардию с регулярным ритмом и широким комплексом QRS как желудочковую за исключением случаев, когда доказано обратное. При сомнениях в диагнозе (ЖТ или аберрантная СВТ) лечение проводите, как для ЖТ. Точный диагноз ЖТ иногда является затруднительным. Наиболее значимые диагностические признаки ЖТ обсу­ждаются ранее в этой главе.

При лечении ЖТ часто используется кардиоверсия, особенно у паци­ентов с острым ИМ, а также при ЧСС > 200 в 1 мин и при наличии гемодинамических расстройств и коронарной недостаточности.

Лечение постоянной формы ЖТ приведено на рис. 14.3. Препараты используются с осторожностью ввиду комбинированного действия аритмии и препаратов на артериальное давление. Во время лекарственной терапии должна присутствовать возможность немедленного выполнения кардиоверсии, которая является обоснованной терапией первой линии.

  • Лидокаин.
При неэффективности используйте:
  • Прокаинамид.
  • Дизопирамид.
  • Флекаинид.
  • При возникновении гемодинамических нарушений на любом этапе применения антиаритмических препаратов немедленно используй­те электрическую кардиоверсию.
  • Если ЖТ возникает в первые 48 ч после острого ИМ, антиаритми­ческий препарат вводится внутривенно в течение 24 ч после кар-диоверсии.
  • Если ЖТ возникает через 48 ч после развития ИМ и отсутствуют клинические признаки ишемии, то, вероятно, появление аритмии связано с наличием аневризмы. Такая аритмия купируется при помощи в/в введения лидокаина или других препаратов, при этом сразу же назначается пероральный препарат, прием которого про­должается минимум 3-6 месяцев.
  • При наличии ишемии и свежего ИМ в анамнезе рекомендуется на­чать терапию В-блокаторами, которые показали эффективность в ис­следованиях различных дрорм ЖТ. р-блокаторы являются антиишемическими препаратами, способными нивелировать клиническую симптоматику и предотвращать развитие ЖТ вне зависимости от их действия на желудочковую эктопию. К тому же они продемонстри­ровали снижение смертности среди пациентов после ИМ и при СН, которая является предшественником летальных аритмий.
  • Определенные достоинства имеет классификация Bigger желудоч­ковых аритмий на доброкачественные и злокачественные /14/.

Летальные желудочковые аритмии

  • ФЖ вне стационара.
  • Устойчивая ЖТ.
  • Тахикардия по типу torsades de pointes (пируэтная).

Все три эти категории больных требуют проведения терапии.

1.ФЖ вне стационара: выжившие после ФЖ вне стационара больные представляют собой терапевтическую дилемму. У них не наблюдается четко­ го ответа на терапию; их лечение производится либр путем подбора препара­та, либо применения комбинации препаратов во время ЭФИ, либо пробно на­значается амиодарон. Пациенты, выжившие после эпизода внегоспитальной ФЖ при отсутствии острого ИМ, были включены в исследование CASCADE (Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation). Всего было обследо­вано ИЗ больных, получавших лечение амиодароном, и 115 больных, полу­чавших стандартные антиаритмические препараты. Через 4 года наблюдения в группе амиодарона было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни, меньший риск развития шока в ответ на имплантацию дефибриллято­ра, также реже наблюдались послешоковые синкопальные состояния.

2.Устойчивая ЖТ: выбор перорального антиаритмического препа­рата зависит от клинического опыта врача и рекомендаций по применению о/гдельных препаратов и ЭФ-тестирования.  ЭФ-тестирование позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов, более эффективную, чем эмпирическая терапия, и не включающую амиодарон и соталол. Кли­нические испытания подтвердили, что эмпирическое назначение амиодаро­на и соталола предотвращает развитие рецидивов ЖТ и внезапной смерти, особенно у пациентов с СН и инфарктами в анамнезе. Амиодарон менее эффективен при СН и гипертрофической кардиомиопатии, соталол в этом
отношении изучен недостаточно (см. обсуждение амиодарона и соталола).
В одном нерандомизированном исследовании /17/ у 3 из 44 пациентов, по­лучавших терапию под контролем ЭФИ, развилась внезапная смерть, тогда как в отсутствие ЭФИ внезапно погибло 8 из 18 пациентов. Низкая частота развития внезапной смерти также наблюдалась у бессимптомных пациентов, не получавших никакой терапии.

При подборе препаратов сначала можноь допытаться использовать |3-блокатор, дизопирамид и мексилетин, затем комбинацию различных пре­паратов, а потом уже амиодарон. В процессе антиаритмической терапии необходим мониторинг уровня калия и магния крови, а также контроль за интервалом QT. В-блокаторы часто оказываются эффективными в комбина­ции с другими лекарственными средствами, например с мексилетином, но не используются в сочетании с дизопирамидом и часто не нужны при терапии амиодароном. Из р-блокаторов часто применяются метопролол и соталол.

При рефрактерной рецидивирующей опасной для жизни ФЖ эффективной может стать комбинация амиодарона с мексилетином.

Тахикардия по типу «пируэт» (torsadesdepointes, пируэтная) является угрожающей жизни аритмией и проявляется в виде удлинения интервала QT. ЧСС достигает величин 200-250 в 1 мин. Амплитуда и форма желудочкового комплекса постепенно изменяются и в конце концов приобретают веретеноо­бразный рисунок. Направление зубцов R меняется по отношению к изоэлек-трической линии. Такой характер ЭКГ и дал название" «пируэт». В нормальных желудочковых комплексах наблюдается увеличение интервала QT и выступа­ющие волны U. Длительность интервала QT обычно > 500 мс. Эпизод пиру-этной тахикардии длится, как правило, 5-30 с и может самостоятельно купи­роваться с возвращением к нормальному ритму, возникновением выраженной брадикардии, асистолий или ФЖ. Пациенты обычно жалуются на обморочные состояния, сердцебиение.

Среди множества провоцирующих факторов выделяют:

  • Прием антиаритмических препаратов:хинидина, дизопирамида, прокаинамида, соталола, в редких случаях амиодарона и, в особенно­сти, комбинаций амиодарона с хинидином и дизопирамидом. При отсутствии гипокалиемии амиодарон к развитию torsadesdepointesне приводит. Этот препарат успешно применялся для лечения пируэтной тахикардии и может использоваться при ее рецидивах.
  • Прием коронарных вазодилататоров: прениламина и лидофлазина.
  • Прием астемизола, терфенадина и пентамидина.
  • Прием психотропных средств: трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.
  • Электролитные нарушения: гипокалиемия и гипомагниемия.
  • Брадикардия при полной поперечной блокаде сердца, синоатриальной блокаде, а также синусовая брадикардия.
  • Синдромы врожденного удлинения интервала QT (с глухотой или без нее).

Среди редких причин выделяют субарахноидальное кровоизлияние, ишемическую болезнь сердца, пролапс митрального клапана, а также исполь­зование жидкой белковой диеты.

Лечение. Поскольку torsadesdepointesявляется брадизависимой арит­мией, самым простым и быстрым способом укорочения интервала QT явля­ется увеличение ЧСС, что обычно приводит к купированию приступа.

Как можно скорее должна быть проведена установка временного искус­ственного предсердного или желудочкового водителя ритма (предпочтитель­нее использовать последовательный АВ-пейсмекер, чем желудочковый води­тель ритма). Обычно эффективной оказывается проведение искусственной кардиостимуляции с частотой 70-90 в 1 мин. Иногда требуется увеличение частоты до 120 в 1 мин. При подготовке к установке пейсмекера или при не­возможности установить его можно использовать в/в инфузию изодротеренола со скоростью 2-8 мкг/мин, приступ при этом иногда купируется в те­чение нескольких минут. Изопротеренол противопоказан при остром ИМ, стенокардии и выраженной гипертензии. Если установка водителя ритма откладывается, то другими возможными лекарственными средствами могут служить атропин, пропранолол в/в, бретилиум. У некоторых пациентов, осо­бенно с приобретенной пируэтцой тахикардией, возвращение к синусовому ритму достигается при болюсном введении 2 г магния сульфата (10 мл 20% раствора) в течение 1 мин.

При врожденном синдроме удлиненного QT применяются р-блокаторы, эффективен прием 40-60 мг пропраножша три раза в день. При проти­вопоказаниях к назначению р-блокаторов применяется фенитоин. В случаях резистентности к терапии устанавливается постоянный кардиостимулятор и назначается постоянный прием |3-блокаторов либо применяется стеллэкто-мия (разрушение левого звездчатого ганглия).

Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT сводится к кор­рекции основной причины и исключению приема антиаритмических средств I класса, особенно хинидина, дизопирамида, прокаинамида и соталола.

Leenhardt с коллегами описали комбинированный вариант torsades de pointes. Он отвечает на в/в,введение верапамила и не отвечает на р-блокаторы и амиодарон. Из-за высокой частоты развития внезапной смерти при этом вариан­те строго рекомендуется установка искусственного водителя ритма.

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры