В практике врача шум в сердце, определяемый при аускультации, часто является тем отправным моментом, с которого начинается постановка диагноза. Существуют правила выслушивания тонов и шумов сердца — это точки выслушивания и соблюдение условий, при которых их можно качественно оценить.
При аускультации важна систематическая оценка времени возникновения шума относительно тонов сердца, а также его характеристик. Однако качественная оценка временных и частотных характеристик шума требует необходимого опыта и компетенции. С другой стороны, широкое распространение современных информативных методов исследований (эхокардиография, КГ) в этом отношении частично уравнивают возможности, с одной стороны, опытного специалиста и с другой — врача, не обладающего таким опытом. Важно помнить, что полноценное физикальное обследование пациента и своевременное направление его при обнаружении шума в сердце на специальное исследование (эхокардиография) совершенно необходимы в каждом случае, если врач неуверен в том, что шум является т. н. физиологическим или «невинным» и диагноз уже поставлен в специализированном поликлиническом или стационарном отделении.
Шумы в сердце возникают при патологических приобретенных или врожденных изменениях клапанов, перегородок, камер сердца и отводящих сосудов (аорта, легочная артерия). Нередко, особенно у молодых людей и женщин, может выслушиваться т.н. «невинный» или функциональный систолический шум, обычно в проекции митрального клапана, который не обусловлен клапанной или другой патологией сердца. Это устанавливается при эхокардиографическом исследовании. Кроме того, при этом исследовании часто выявляется гемодинамически незначимая регургитация на атриовентрикулярных клапанах и клапане легочной артерии при отсутствии изменений в них, которая не определяется аускультативно.
Систолический шум является звуковым эквивалентом турбулентного кровотока в систолу через:
- нормальный аортальный клапан или клапан легочной артерии при увеличенном св (функциональный шум изгнания) или расширении корня аорты или ствола легочной артерии (относительный стеноз)
- суженное отверстие аортального клапана или клапана легочной артерии (клапанный стеноз) или суженный выносящий тракт левого или правого желудочка (подклапанный стеноз) JP? атриовентрикулярные клапаны при неполном их закрытии (функциональная или органическая недостаточность)
- дефект межжелудочковой перегородки
Причины возникновения диастолического шума:
- недостаточность клапанов аорты и легочной артерии
- стеноз или тяжелая недостаточность атриовентрикулярных клапанов (вследствие несоответствия их размеров объему протекающей через них крови)
- наличие другого препятствия кровотоку через атриовентрикулярные отверстия (миксома, шаровидный тромб),
- открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки с большим сбросом крови, дефект межпредсердной перегородки
Систоло-диастолический шум (который начинается в систолу и, достигая максимума ко II тону, продолжается в диастолу) свидетельствует о наличии функционирующего сообщения между камерами сердца или крупными сосудами в обе фазы сердечного цикла, например, при открытом артериальном протоке.
|
Места выслушивания тонов клапанов |
|
|
Клапан |
Место выслушивания |
|
Митральный |
У верхушки сердца |
|
Трикуспидальный |
Справа против V реберного хряща |
|
Аортальный |
У края грудины во втором межреберье справа |
|
Легочной артерии |
Во втором межреберье слева от грудины |
Систолический и диастолический шумы у одного больного могут выслушиваться при сочетанных пороках, причем для каждого из них с характерными особенностями в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности, выраженности клапанного поражения и состояния компенсации сердечной деятельности. При аускультации сердца важно оценивать и его тоны. Характеристика тонов и шумов сердца и состояний, при которых они наблюдаются, представлены в таблице 1.6.2.
