Лечение
Лечение головной боли должно включать терапию основного заболевания, а также эффективную обезболивающую терапию. Как и при большинстве заболеваний, опиоиды представляют основу в лечении боли, а метод контролируемой пациентом анальгезии служит наиболее оптимальным методом, способствующим активному участию пациента в процессе достижения контроля над болью. При лечении хронической головной боли возможно применение многочисленных адъювантных препаратов, включая антидепрессанты, анти-конвульсанты, мигрень-специфические препараты и другие. Если причиной боли является антиретровирусная терапия, врач должен взвесить преимущества замены терапии по сравнению с продолжением приема препарата, индуцирующего боль, в сочетание с лечением головной боли.
Невропатическая боль
Боль может классифицироваться, как но-цицептивная или невропатическая. Ноцицептивная боль, как предполагается, обусловлена повреждением ткани. Напротив, невропатическая боль поддерживается патологическими процессами, возникающими при повреждении структур соматосенсорной нервной системы. Боль часто описывается пациентами как жгучая или напоминает удар электрическим током и часто сопровождается парестезиями и дизестезией. При физикальном исследовании можно выявить аллодинию (боль, которая индуцируется неболевыми раздражителями) и гипералгезию (повышенное восприятие болевого раздражителя) — признаки, свидетельствующие в поддержку этого диагноза. Электрофизиологические исследования нервовмогут выявить уменьшение скорости проведения импульса (что указывает на демиелиниза-цию), или уменьшение амплитуды импульса (что позволяет предположить аксонопатию).
Клинические проявления
Невропатическая боль у ВИЧ-инфицированных пациентов может быть вызвана целым рядом заболеваний. Некоторые невропатические синдромы могут проявляться в различное периоды заболевания при прогрес-сировании ВИЧ-инфекции до формирования СПИДа. Возможно развитие полиневропатий, характеризующихся поражением периферических нервов, которое обычно носит симметричный характер (например, поражение по типу «перчаток», «чулок, «носков»), или мононевропатий, когда вовлекаются разные нервы (с «пятнистым» или очаговым характером распределения поражения), радикулопатий, плексопатий и специфических мононевропатий. В зависимости от типа повреждения нервов, у пациентов могут выявляться чувствительные и/или двигательные нарушения. Боль обычно возникает в зоне иннервации пораженного нерва (нервов); кроме того, может выявляться отечность и болезненность мышц при пальпации.
В стадию острой сероконверсии у некоторых пациентов с ВИЧ-инфекцией возникает острая воспалительная демиелинизирую-щая полиневропатия, которая характеризуется быстро прогрессирующей слабостью в дис-тальных отделах конечностей, распространяющейся в проксимальном направлении, подобно синдрому Гийена-Барре (табл. 20.4) в сочетание с развитием арефлексии, при минимальной выраженности чувствительных нарушений. Предполагается аутоиммунный характер этого заболевания. Обычно острая демиелинизиру-ющая полиневропатия имеет самостоятельное разрешение, тем не менее в серьезных случаях может потребоваться проведение плазмафере-за, внутривенное введение иммуноглобулина и даже кортикостероидов. Острая и хроническая демиелинизирующая полиневропатия может возникать в латентной фазе ВИЧ-инфекции.
Когда пациент входит в переходную фазу иммунодефицита, резистентность организма снижается и повышается восприимчивость к герпетической инфекции; в этот период повышен риск развития опоясывающего лишая (часто с распространением поражения в пределах одного дерматома), вызванного реактивацией вируса herpes zoster. Везикулярные высы-
