Представления специалистов по лечению боли в отношении возможного наркогенного потенциала опиоидов проходят циклические изменения. Широко был распространен миф о том, что наркотическая зависимость настолько опасна и недопустима, что опиоиды должны назначаться только больным в терминальных стадиях заболеваний. К счастью, впоследствии произошла революция в лечении боли, в том числе в отношении применения опиоидов, вначале в онкологии, а затем новые представления распространились на лечение практически любой боли и показали ошибочность старых суждений. Однако на место первого мифа пришел другой: возникло предположение о том, что пациент с хронической болью имеет своего рода «иммунитет» к проблемам, связанным с неправильным применением препарата, злоупотреблением или использованием препарата для получения удовольствия. Эти заключения были ошибочными, так как базировались на сомнительных данных. Примером может послужить Бостонский совместный проект по фар-маконадзору (Boston Collaborative Drug Surveillance Project).
Авторы обследовали 11 882 пациентов, находящихся на стационарном лечении, у которых в анамнезе отсутствовала наркотическая зависимость и опиоиды были назначены в стационаре впервые. Только в четырех случаях в дальнейшем было зарегистрировано развитие опиоидной зависимости. Необходимо подчеркнуть, что в рамках этого исследования внимание было сфокусировано на лечении острой боли и вопросы, связанные с лечением хронической боли, не рассматривались. Результаты данного исследования, опубликованные лишь как письмо к издателю, из наилучших побуждений были использованы специалистами в качестве обоснования более широкого применения опиоидов при лечении хронической боли. Возможность развития опиоидной зависимости — проблема, неизменно существующая при лечении как острой, так и хронической боли; однако критерии, определяющие прогноз, и факторы, которые могут вносить вклад в ее развитие, изучены недостаточно.
Таким образом, существуют естественные разногласия между специалистами этих двух направлений. Однако появление многочисленных данных в средствах массовой информации о росте частоты злоупотребления рецептурными препаратами вывело обсуждение проблемы на новый уровень. Взаимодействие между специалистами по лечению боли и наркологами легло в основу новых представления; составленных на основе накопленного опыта, что способствовало более полному и всестороннему изучению данного клинического феномена и определению направлений для дальнейших научных исследований.
В настоящей главе рассматриваются вместе две проблемы, часто встречающиеся в клинической практике: лечение боли у пациентов с опиоидной зависимостью в анамнезе и риск возможного злоупотребления опиоидами у пациентов с болью без отягощенного анамнеза. На протяжении всего текста взвешенно рассматриваются две клинические задачи: с одной стороны, добиться адекватного обезболивания, а с другой стороны — избежать развития зависимости от опиоидов. Опиоидные препараты требуют пристального внимания и тщательного исследования, так как они занимают уникальную позицию, являясь одновременно и основными сильными анальгетиками, и предметом злоупотребления. Однако следует отметить, что многие из обсуждаемых здесь вопросов в отношении опиоидов в равной степени применимы и к препаратам других классов, например к бензодиазепинам, которые назначают для лечения тревоги и других расстройств.
Различия между понятиями «злоупотребление» и «зависимость»
Данные, полученные как в эпидемиологических исследованиях, так и в клинической практике, интерпретируются исходя из понимания терминов «злоупотребление препаратами»1 и «зависимость от препаратов» *, К сожалению, в отношении интерпретации этих терминов часто возникают проблемы, в том числе благодаря и существующим социокультурным представлениям, так как фармакологические феномены толерантности и физической зависимости часто путают с понятиями «злоупотребление» и «пристрастие», что в свою очередь ведет к ошибкам при оценке клинической картины. Уточнение терминологии — необходимый шаг для улучшения диагностики и лечения развившегося злоупотребления препаратами.
