Алгоритм обследования и лечения при ОПН, диализ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм обследования и лечения при ОПН представлен на рис. 53.1, лабораторные показатели при ренальной и преренальной ОПН — в табл. 53.3. Основные цели — раннее выявление ОПН, устранение пре­пятствий оттоку мочи, выявление и лечение причин преренальной ОПН, лабораторное подтверждение повреждения почечной ткани, восстановление ОЦК и адекватного почечного кровотока, исследова­ние эффективности петлевых диуретиков, устранение контакта с неф-ротоксическими веществами, коррекция сопутствующих метаболиче­ских нарушений. При необходимости проводят гемодиализ, обеспечи­вают полноценное питание. Дозы назначаемых препаратов пересчиты­вают с учетом их пониженного клиренса.

Диализ

Несмотря на то что диализ используют уже на протяжении нескольких десятилетий, до сих пор не выработано общепринятых рекомендаций по частоте и длительности сеансов. Раннее проведение диализа позво­ляет предотвратить развитие уремических осложнений, упрощает ин-фузионную терапию и облегчает обеспечение питательными вещества­ми. С другой стороны, диализ — достаточно сложная процедура, со­провождающаяся такими осложнениями, как требующая медикамен­тозного лечения артериальная гипотония, аритмии, гипоксемия, ин­фекции в месте установки катетера. Тем не менее существует несколь­ко бесспорных показаний к проведению диализа.

Диализ необходим при развитии любого из перечисленных ниже уг­рожающих жизни состояний: перегрузка объемом, тяжелая азотемия, выраженные электролитные нарушения выраженные электролитные нарушения, декомпенсированный мета­болический ацидоз, отравления некоторыми веществами. При клини­чески значимой гиперволемии диализ проводят с осторожностью, т. к. больным с травмой чаще угрожает гиповолемия, имеющая более серь­езные последствия, чем гиперволемия. При AM К выше 100 мг% разви­ваются нарушения сознания и кровоточивость, обусловленная тром-боцитопатией. Чтобы избежать этих осложнений, некоторые специа­листы рекомендуют начинать диализ при повышении уровня АМК до 60 мг%. Из электролитных нарушений диализ чаще всего применяют при гиперкалиемии. Критическим считается уровень калия более 7 мэкв/л, но даже при менее выраженной гиперкалиемии, сопровож­дающейся изменениями на ЭКГ, необходим экстренный диализ. При метаболическом ацидозе устраняют его причину. В целом частоту и продолжительность сеансов диализа лучше определять на основании клинической ситуации, а не строгих лабораторных критериев.

Существуют три основных метода диализа: перитонеальный диализ, периодический и непрерывный гемодиализ. У больных с травмой пе­ритонеальный диализ малопригоден. Эффективность периодического гемодиализа при ОПН подтверждена, поэтому в настоящее время он считается методом выбора. Аппаратура для периодического гемодиа­лиза имеется во многих лечебных учреждениях. С его помощью можно быстро вывести избыток жидкости, электролитов и токсичных ве­ществ. В то же время у периодического гемодиализа есть и недостатки. Вследствие резких изменений водно-электролитного баланса у боль­ных в критическом состоянии, находящихся в реанимационном отде­лении, он часто осложняется развитием артериальной гипотонии, ги-поксемии, гемолиза, аритмий. Кроме того, периодический гемодиализ сопровождается повышением потребления кислорода и снижением доставки кислорода к тканям, что ведет к ацидозу слизистой ЖКТ, со­храняющемуся даже после окончания гемодиализа. И, наконец, при гемодиализе активируются нейтрофилы и комплемент, что сопровож­дается образованием активных форм кислорода, выбросом лейкотрие-нов и провоспалительных цитокинов. Все это способствует развитию системной воспалительной реакции.

Лабораторные показатели при ренальной и пререналь­ной ОПН

Различия в лабораторных показателях между ренальной и постренальной ОПН незначите­льны.

Добавить комментарий