Выбор оперативного доступа при травме груди определяется данными обследования, предполагаемыми повреждениями и во многом клиническим опытом. Если при травме живота в большинстве случаев выполняют срединную лапаротомию, то при травме груди возможен целый ряд оперативных доступов.
Оперативные доступы при травме груди. А. Продольная стернотомия с продолжением разреза на шею или в надключичную область. Б. Переднебоковая торакотомия е третьем межреберье, дополненная отдельным разрезом в надключичной области. В. Заднебоковая торакотомия. Г. Переднебоковая торакотомия (у женщин перед выполнением разреза отводят левую молочную железу). Д. Переднебоковая торакотомия, дополненная поперечной стернотомией (разрез в этом случае направляют к третьему межреберью на противоположной стороне). (Публикуется с разрешения Медицинского колледжа Бейлора.
Если показанием к торакотомии является необходимость сердечно-легочной реанимации (например, при остановке кровообращения), выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Из этого доступа можно вскрыть перикард, провести прямой массаж сердца, наложить зажим на нисходящую аорту, а также устранить большинство повреждений сердца и левого легкого. При повреждении правых отделов сердца этот доступ обычно дополняют поперечной стернотомией. Правосторонняя переднебоковая торакотомия предоставляет ограниченный доступ к сердцу, поэтому у больных с травмой используется редко. Чтобы исключить гемоторакс с противоположной стороны, во время торакотомии можно ввести палец между грудиной и перикардом (таким образом можно выявить скопление большого количества крови в плевральной полости).
Левосторонняя заднебоковая торакотомия обеспечивает хороший доступ к заднему средостению, левому легкому и его корню, а также к нисходящей аорте. Из этого доступа можно ушить повреждения левой заднебоковой поверхности сердца и проксимального отдела левой подключичной артерии. Можно также проводить прямой массаж сердца (с этой целью удобнее левосторонняя переднебоковая торакотомия) и получить ограниченный доступ клевой общей сонной артерии. Правостороннюю заднебоковую торакотомию применяют в основном при повреждениях правого легкого, трахеи и проксимального отдела пищевода. Этот доступ можно использовать также при повреждениях верхней и нижней полых вен, непарной вены и в ряде случаев — правой подключичной артерии. Хотя правосторонняя заднебоковая торакотомия позволяет ушивать дефекты правого и частично левого предсердия, при повреждениях сердца этот доступ считается менее удобным.
При повреждениях магистральных сосудов левой половины верхней апертуры грудной клетки традиционно использовали доступ по типу книги или люка (продольная стернотомия до уровня четвертого меж-реберья, дополненная разрезами в надключичной области и передне-боковой торакотомией в четвертом межреберье). Его преимуществом является возможность на длительном протяжении обнажить левые общую сонную и подключичную артерии. К недостаткам такого доступа следует отнести натяжение плечевого сплетения и повреждение верхних реберно-позвоночных суставов. В отдаленном послеоперационном периоде это проявляется неврологическими нарушениями и болью в верхней части спины, поэтому прибегать к этому оперативному доступу следует только в том случае, когда он абсолютно необходим для остановки кровотечения и устранения повреждения магистрального сосуда. В нашем центре при повреждениях левой подключичной артерии мы выполняем левостороннюю переднебоковую торакотомию в третьем межреберье для доступа к проксимальном отделу сосуда и отдельный разрез в надключичной области для восстановления его целостности.
Несмотря на то что продольная стернотомия — самый частый оперативный доступ при плановых вмешательствах на сердце, при травме груди он имеет ограниченное применение. Этот доступ очень удобен при изолированных повреждениях передней поверхности сердца и магистральных сосудов, но не позволяет проводить вмешательства на пищеводе и органах задних отделов грудной полости. Кроме того, при продольной стернотомии очень трудно накладывать зажим на нисходящую аорту.
Субксифоидальную перикардиотомию выполняют при подозрении на гемоперикард абдоминальным доступом. Однако этот доступ неудобен для ушивания повреждений сердца и при наличии таковых превращает тампонаду сердца в кровотечение.
