Наиболее частыми осложнениями у больных с травмой и основной причиной смерти продолжают оставаться инфекции. В этой главе описаны основные из них, а также их профилактика, диагностика и лечение.
РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Развитие раневой инфекции после травмы определяется четырьмя факторами: 1) степенью бактериального загрязнения раны; 2) вирулентностью бактерий; 3) дополнительными факторами, повышающими вирулентность (наличие гематомы, некротизированных тканей, инородных тел и т. д.); 4) защитными силами организма. От динамического взаимодействия этих факторов зависит, возникнет раневая инфекция или нет.
Повреждения мягких тканей
Профилактика раневой инфекции при повреждениях мягких тканей ^ состоит главным образом в хирургической обработке ран. Она подразумевает иссечение нежизнеспособных тканей, удаление гематомы и инородных тел. Не следует обрабатывать открытую рану антисептиками (например, повидон-йодом), т. к. это не снижает риск раневой инфекции и может повредить ткани. Во время хирургической обработки целесообразно однократно ввести антимикробное средство, активное в отношении Staphylococcus aureus (например, цефазолин). После этого антимикробную терапию не продолжают. Большое значение для профилактики раневой инфекции имеют сроки наложения швов. Если ткани хорошо кровоснабжаются и полностью жизнеспособны, то можно наложить первичные швы. При значительном загрязнении раны, при ранах, возникших в результате травматической ампутации или воздействия повреждающего объекта, обладающего высокой энергией, накладывают отсроченные первичные или вторичные швы.
О раневой инфекции следует думать при появлении гиперемии и уплотнения краев раны, а также боли, не соответствующей тяжести повреждения. Гнойное отделяемое окончательно подтверждает диагноз, седых случаях возможны флегмона и некроз краев раны. Полезен ев отделяемого из раны. При повреждении мягких тканей обычно выявляют грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), если рана загрязнена кишечным содержимым — смешанную микрофлору.
Осложнением травмы может быть некротический фасциит. Его следует заподозрить при быстром развитии некроза краев раны. На коже вокруг нее появляются пузыри. При некротическом фасциите, вызванном Streptococcus pyogenes, наблюдается сильная боль, кожа и подкожная клетчатка болезненны при пальпации, изменения быстро распространяются на значительное расстояние от краев раны. Гнойного отделяемого мало или вообще нет. Характерны общие симптомы, тяжесть которых значительно превосходит ту, которую можно ожидать после осмотра раны. Некротический фас мши может вызывать также смешанная аэробная и апа >роомаи микрофлора. В этом случае заболевание протекает легче.
Глубокое внедрение в ткани Clostridium peifringcns, особенно при колотых ранах, может приводить к быстрому развитию газовой гангрены. Для заболевания характерно сочетание незначительных местных и выраженных общих симптомов. При поражении конечности наблюдается быстрая потеря функций вследствие развития туннельных синдромов. Раневое отделяемое обычно незначительное и имеет цвет помоев. Окраска мазков отделяемого по Граму выявляет грам положительные палочки.
Лечение раневой инфекции включает ревизию раны, обеспечение оттока отделяемого, удаление фибрина и инфицированных некротизиро-ванных тканей. В легких случаях антимикробные средства для системного применения не назначают. При флегмоне и некротическом фасциите они необходимы. Так, при инфекциях, вызванных Streptococcus pyogenes, применяют пенициллины и клиндамицин. При некротическом фасциите поражаются кожа, подкожная клетчатка и фасции, а мышцы остаются интактными. Во время хирургической обработки необходимо широко иссечь нежизнеспособные ткани так, чтобы в краях раны они были здоровыми и хорошо кровоснабжаемыми. Для этого могут потребоваться ежедневные вмешательства. Тактика хирургического лечения не зависит от возбудителя некротического фасциита, который определяет лишь назначение антимикробных средств.
При газовой гангрене, для которой характерно быстрое распространение, показана экстренная обширная хирургическая обработка. Назначают пенициллины в высоких дозах, однако антимикробная терапия эффективна только при полном удалении нежизнеспособных тканей. Применяют также гипербарическую оксигенацию, хотя ее эффективность не доказана.
