Пневмомедиастинум обычно возникает при повреждении легкого. Воздух из альвеол попадает в интерстициальную ткань, а по ней распространяется к воротам легкого и в средостение. Характерно появление полос просветления вдоль тени сердца, распространяющихся вверх на шею и слева спускающихся ниже уровня диафрагмы. Тень париетальной плевры определяется вдоль тени средостения, преимущественно слева. Возможно также появление горизонтальной полосы просветления под тенью сердца (диафрагма прослеживается полностью). Воздух в средостении позволяет четко визуализировать контуры аорты, верхушки сердца и пер и кард пильную жировую ткань. При тяжелом нарастающем пневмомедиастинуме следует думать о повреждении трахеи или главных бронхов (см. ниже).
Гэматома средостения и повреждение магистральных сосудов
Обследование больного с подозрением на гематому средостения требует знания нормальной лучевой анатомии этой области. Измерение поперечника средостения или определение отношения поперечника средостения к поперечнику грудной клетки — ненадежные методы диагностики гематомы средостения. Между тем гематома средостения косвенно указывает на повреждение магистральных артерий грудной полости. Последнее обнаруживают у 20% больных. Ниже перечислены основные рентгенологические признаки гематомы средостения.
- Нечеткие контуры дуги аорты и нисходящей аорты.
- Отклонение назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки вправо.
- Широкая продольная тень слева от позвоночника, которая поднимается выше дуги аорты.
- Тень справа от трахеи, соответствующая по интенсивности теням мягкотканных структур.
Несмотря на то что описаны и другие рентгенологические признаки гематомы средостения, перечисленные выше, по мнению авторов, наиболее информативны. Если контуры средостения не изменены, вероятность повреждения аорты очень низка. Во многих случаях изменения контуров средостения, выявляемые на рентгенограммах грудной клетки, сделанных в положении больного лежа на спине, исчезают в положении стоя при наклоне туловища вперед на 15°. По возможности такое исследование следует проводить всем больным с подозрением на гематому средостения. При выявлении патологии или сомнительных результатах рентгенографии грудной клетки необходимо дальнейшее обследование. Современным стандартом второго этапа обследования больных с подозрением на гематому средостения стала спиральная КТ. Это исследование позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз повреждения магистральных сосудов грудной полости.
Ниже перечислены признаки повреждения аорты по данным КТ.
- Ложная аневризма (обычно в области перешейка аорты) — наиболее частый признак.
- Отслойка интимы.
- Тромб в просвете аорты.
- Изменение диаметра аорты на небольшом протяжении.
- Нечеткие контуры аорты.
- Гематома вокруг аорты (наблюдается почти всегда).
Ниже перечислена патология, которую трудно дифференцировать с повреждениями аорты при КТ, а также указаны повреждения аорты, которые трудно выявить.
- Аневризма артериального протока.
- Добавочные ветви аорты.
- Атеросклероз аорты.
- Изъязвление и пе нетрапп я атеросклеротической бляшки.
- Хроническая ложная аневризма аорты.
- Нетипичное место повреждения.
- Небольшие повреждения.
Если результаты КТ однозначно свидетельствуют о повреждении аорты, некоторые хирурги-трлнматологи сразу выполняют хирургическое вмешательство, другие специалисты считают, что результаты КТ сначала необходимо подтвердить данвыми аортографии. Идо-формацию, аналогичную получаемой при аортографии, предоставляет КТ-ангиографнч (для се'проведения необходимы более современные аппараты, чем для проведения обычной КТ). Независимо от используемого метода диагностики важно исключить повреждение других сосудов, т. к. ЭТО может измен и 11. тактику хирург и чес кого лечения.
Если при КТ выявляют гематому вокруг аорты или ее основных ветвей, показана аортография. По нашим данным, в подавляющем большинстве случаев, если КТ не выявила четких признаков повреждения аорты, то их не будет и при аортографии. Вместо КТ для оценки состояния аорты можно выполнить чреспищеводную ЭхоКГ. Однако интерпретация результатов этого исследования сильно зависит от опыта специалиста, проводящего исследование. Воздух в трахее может затруднять исследование некоторых частей дуги аорты. Л ожноположител ьные результаты возможны при атеросклерозе. Вероятно, чреспишеводную ЭхоКГ целесообразно проводить только в операционной больным, у которых не удалось оценить состояние аорты до экстренного хирургического вмешательства, выполненного по другим показаниям, но имеются подозрения на ее повреждение.
