Выведение (экскреция) лекарственных препаратов и их метаболитов и конъюгатов из организма проходит по нескольким путям. К основным относятся выведение с мочой и стулом; помимо этого, вещества выводятся с выдыхаемым воздухом, секретом потовых, слюнных и слезных желез и с грудным молоком.
Следует отметить, что вещества и метаболиты, выводимые с мочой, должны быть гидрофильны, т. е. растворимы в воде.
С мочой медицинские препараты и продукты их биотрансформации выводятся посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Помимо этого, немаловажное значение имеет реабсорбция веществ в канальцах почек. Кровь, которая попадает в почки, проходит процесс фильтрации в клубочках. В ходе этого процесса фармакологические средства проникают сквозь стенку капилляров в просвет канальцев. Здесь важно отметить, что фильтруется только та часть вещества, которая в настоящий момент времени находится в несвязанном состоянии, а их молекулярная масса не превышает 20 000—40 ООО. По мере того, как препарат проходит через почечные канальцы, часть его реабсорбируется и возвращается обратно в плазму крови. Реабсорбция, т. е. обратное всасывание, преимущественно, осуществляется за счет простой диффузии (это касается липофильных неполярных соединений, которые достаточно свободно проникают через биологические мембраны), однако некоторая часть веществ может возвращаться в плазму крови и за счет активного транспорта. Целый ряд лекарственных препаратов обладает способностью активно секрети-роваться из капилляров и перитубулярной жидкости, попадая в просвет канальцев, в проксимальной части которых активная секреция наиболее выражена. У детей раннего возраста понижена и фильтрационная способность клубочков, и экскреция, и реабсорбция медицинских препаратов в почечных канальцах. В первые 6 месяцев жизни протекает процесс становления фильтрационной способности почек, а о более или менее полноценной фильтрации можно говорить только к 3—5 месяцам. Достаточного уровня функциональной активности канальцевая система, а также почечный кровоток достигают к 7—8 месяцу с момента рождения, чем и объясняется значительно замедленный процесс выведения медицинских препаратов в первом полугодии жизни и повышенная опасность их накопления (кумуляции) в организме.
Если у человека имеется более или менее выраженная почечная недостаточность (острая или хроническая), то клубочковая фильтрация снижается (степень снижения зависит от выраженности патологического процесса) и выведение лекарственных средств и их метаболитов нарушается, следствием чего становится повышение их концентрации в крови. Этот факт всегда следует учитывать и снижать дозу препаратов, которые экскретируются с мочой при прогрессировании уремии. Период полувыведения органических кислот может быть увеличен в связи с блокадой их канальцевой секреции пробенецидом. Пробенецид существенно снижает выведение пенициллина и других антибиотиков пенициллинового ряда (амоксициллин, тикарциллин, мезлоциллин), а кроме того, и некоторых цефалоспори-нов. Диуретики (мочегонные препараты), в частности фуросемид (лазикс), тоже способны подавлять ка-нальцевую секрецию пенициллиновых антибиотиков и цефалоридина, удлиняя период их полувыведения из организма и увеличивая их концентрацию в плазме крови. Фуросемид также понижает клиренс гентамицина и левомицетина, которые экскретируются посредством клубочковой фильтрации. Взаимодействие некоторых лекарственных средств в период их постепенного выведения может вызвать ряд побочных эффектов, причем как местных (в почках), так и системных. Так, фенилбутазон, замедляя экскрецию оксиаЦетогексами-дина, приводит к развитию у человека гипогликемии, а хлорид аммония, повышая кислотность мочи пациентов, получающих сульфадиазин, ведет к образованию ацетилсульфадиазина, который, в свою очередь, осаждается в кислой среде, что с течением времени приводит к достаточно тяжелому поражению почек. Экскреция почками ряда слабых кислот и оснований зависит от реакции (рН) мочи: кислоты лучше выводятся при щелочной реакции, а щелочи, соответственно, при кислой реакции. Значительное количество фармакологических препаратов представляют собой слабые электролиты, растворимость которых зависит от степени их ионизации. Так как на степень ионизации вещества значительное влияние оказывает кислотность, то изменения реакции рН, обусловленные приемом других препаратов, могут в значительной мере влиять на скорость экскреции лекарственного средства с мочой. Так, к примеру, рН мочи повышается (меняется в щелочную сторону) при приеме бикарбоната натрия и снижается (меняется в кислую сторону) при лечении препаратами витамина С (аскорбиновой кислотой). Посредством введения средств, повышающих рН мочи, можно ускорить выведение таких соединений, как барбитураты и салицилаты, что широко используется в клинической практике при лечении отравлений подобными препаратами.
