21. Какие симптомы, позволяющие дифференцировать поражение корковых и подкорковых структур головного мозга, можно выявить при сборе анамнеза?
Поражение подкорковых и корковых структур головного мозга можно дифференцировать на основании четырех следующих критериев.
- Наличие специфических симптомов поражения коры
- Распределение двигательных и чувствительность нарушений
- Тип нарушения чувствительности
- Наличие дефектов полей зрения
22. Какие специфические симптомы наблюдаются при поражениях коры головного мозга?
Наиболее полезный симптом, свидетельствующий о поражении коры доминантного (обычно левого) полушария, — афазия. Поэтому при сборе анамнеза следует уделить внимание всему комплексу речевых функций только собственной речи пациента, но также письму, чтению, пониманию обращенной речи. Поражение, вовлекающее левую сторону головного мозга, но не сопровождающееся нарушением речевых функций, вряд ли является корковым.
Поражение коры недоминантного (обычно правого) полушария распознается труднее и обычно связано С нарушением зрительно-пространственных функций. При поражении коры недиминантного полушария часто наблюдается игнорирование противоположной половины пространства или собственных симптомов. Однако выявление подобных paccтройств на основе длины анамнеза часто бывает затруднительно. и возможно при объективном обследовании Следует также иметь в виду, что эпилептические припадки почти всегда указывают на вовлечение коры.
23. Каким образом на основе данных анамнеза о виде нарушенной чувствительности можно дифференцировать поражение корковых и подкорковых структур?
Большинство первичных видов чувствительности «достигаетсознания» на уровне таламуса и не требует участия коры для своего восприятия. Пациент с тяжелым корковым поражением может чувствовать боль, прикосновение, вибрацию. Таким образом, наличие онемения или снижения чувствительности скорее свидетельствует о подкорковом поражении.
При поражении коры обычно выявляются более тонкие расстройства чувствительности, которые связаны с нарушением более сложных ее видов: дискриминационной чувстительностью, чувством локализации, графестезией. Эти симптомы бывает трудно установить на основе данных анамнеза.
Таким образом, поражения коры, захватывающие двигательные, чувствительные и речевые зоны, обычно слишком поверхностны, чтобы вовлекать зрительные подокна, и не вызывают дефектов полей зрения. Напротив, подкорковые поражения часто затрагивают зрительные волокна, вызывая выпадение зрения. Таким образом, анамнестические данные о выпадении полей зрения скорее свидетельствуют о подкорковом, чем в корковом поражении. Разумеется, поражения, строго ограниченные затылочной корой, вызывают нарушение зрения, но обычно не затрагивают двигательные) чувствительные и другие функции, а потому по клинической картине их невозможно спутать с типичным подкорковым поражением.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- Поражение спинного мозга вызывает триаду, включающую симметричную слабость дистальных мышц, нарушения тазовых функций, нарушения чувствительности по проводниковому типу (начиная с определенного уровня)
- Поражение ствола головного мозга вызывает нарушения функции черепных нервов и проводящих путей
- Поражение мозжечка вызывает атаксию и акционный тремор
- Поражения коры головного мозга могут вызывать афазию, эпилептические припадки и парциальный гемипарез (захватывающий только лицо и руку), тогда как подкорковые поражения могут вызывать выпадения полей зрения, выпадение первичных видов чувствительности и более распространенный гемипарез (лицо, рука и нога)
26. Если данные анамнеза свидетельствуют о поражении подкорковых или корковых структур, какие признаки могут быть найдены при неврологическом осмотре?
Признаки, выявляемые при осмотре, обычно соответствуют данным анамнеза,
- 1. Дисфункция коры: у пациента могут быть выявлены афазия, нарушения зрительно-пространственых функций, эпилептические припадки.
- 2. Двигательные нарушения: признаки центрального пареза, связанного с дисфункцией верхних двигательных нейронов в руке и лице, свидетелствуют о поражении коры, а аналогичные признаки в руке, лице и ноге свидетельствуют о поражении подкорковых структур.
- 3. Нарушения чувствительности: при подкорковом поражении нарушаются первичные виды чувствительности: болевая, тактильная, вибрационная, а при корковом поражении первичные виды чувствительности остаются относительно сохранными, но страдает более высокий уровень сенсорных процессов, что проявляется, например, нарушением графестезии и стерсогноэа.
