1. Возраст пациента. Острая интенсивная боль в грудной клетке у мужчин старше 60 лет может быть проявлением расслоения аорты, а у мужчин более молодого возраста может указывать на спонтанный пневмоторакс. Диагноз вирусного плеврита более распространен среди пациентов молодого возраста любого пола.
2. История заболевания. Боль в грудной клетке часто рецидивирует при таких заболеваниях, как пептическая язва желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, ишемическая болезнь сердца, холецистит и холелитиаз (при отсутствии хирургического лечения), злокачественная опухоль и паническое расстройство.
Диагноз может быть подтвержден, если боль, которую испытывает пациент в настоящее время, напоминает ощущения, переживаемые пациентом в прошлом при обострениях конкретного заболевания. Указание на диабет в анамнезе вызывает подозрения на атипичные проявления ишемии миокарда. Перенесенная в недавнем прошлом тупая травма грудной клетки может вызвать повреждение мягких тканей грудной клетки, ушиб легких или миокарда, пневмоторакс или разрыв пищевода, аорты или бронха.
3. Описание боли в грудной клетке.
а. Характер. Пациенты с ишемией миокарда редко жалуются на боль. Чаще они описывают свои ощущения, как сжатие, сдавление, стеснение, ноющее чувство, ощущение препятствия, жжения, переполнения, «сжимающего обруча», «кома в горле», тяжести («как будто слон сидит на груди») или ощущения, напоминающие зубную боль (с иррадиацией в нижнюю челюсть). В некоторых случаях пациент кладет на грудину руку, сжатую в кулак (симптом Левина). Характер боли часто повторяется у одного и того же пациента при повторных приступах ишемии миокарда. Ишемическую болезнь сердца нельзя полностью исключить у пациентов, которые описывают боль как резкую или острую колющую («кинжальную»), хотя такие характеристики боли не характерны для ишемии миокарда.
Менее вероятно, что боль связана с ишемией миокарда, если она возникает в определенном положении, может провоцироваться при пальпации и в анамнезе больного отсутствует указание на стенокардию или ИМ. Боль в грудной клетке при миокардите может по своему характеру соответствовать боли, связанной с плевритом, однако может и напоминать типичную боль при ишемии миокарда.
б. Локализация. Боль ишемического происхождения часто носит диффузный характер, и пациенту может быть трудно или даже невозможно локализовать боль. Боль, которая локализуется в небольшой области грудной клетки (особенно, если пациент может пальцем показать место локализации боли), чаще связана с поражением грудной стенки или плевры.
Боль, связанная с ишемией миокарда, может иррадиировать в нижнюю челюсть, зубы, шею, глотку, верхнюю конечность, или плечо на любой стороне. Боль при ИМ может иррадиировать во многие из этих областей одновременно и особенно в правую руку. Иррадиация боли в обе руки является еще более сильным индикатором острого ИМ.
Острый холецистит может вызывать боль в правом плече, хотя одновременно боль может возникать в эпигастрии и правом верхнем квадранте живота, что более характерно, чем ощущение дискомфорта в грудной клетке. Боль при расслоении аорты часто иррадиирует в межлопаточную область.
в. Временные характеристики (дебют, длительность, зависимость от времени суток). Продолжительность боли может быть важным признаком при проведении дифференциального диагноза между различными причинами боли в грудной клетке.
Ишемия миокарда часто характеризуется постепенным дебютом, и интенсивность боли увеличивается во времени. Боль при заболеваниях пищевода также может характеризоваться постепенно нарастающей интенсивностью. С другой стороны, для расслоения аорты и пневмоторакса характерно внезапное появление боли, которая моментально достигает максимальной интенсивности. Боль в грудной клетке скелетно-мышечного происхождения характеризуется незаметным началом и достигает максимума только через несколько часов или дней.
Продолжительность боли также может зависеть от ее этиологии. Ощущение дискомфорта в грудной клетке, длящееся только несколько секунд, или постоянная боль, сохраняющаяся в течение нескольких дней или недель, как правило, никогда не бывает связана с ишемией миокарда. Боль, которая сохраняется в неизменном виде на протяжении многих лет, по всей вероятности, носит функциональный характер. Ощущение дискомфорта в грудной клетке, связанное с ишемией миокарда, обычно продолжается в течение нескольких минут, и может длиться дольше в случае развития ИМ. При ишемии миокарда, а также при ИМ эозмржно выявление суточного паттерна распределения боли, при этом боль чаще возникает от 6 часов утра до полудня, чем во второй половине дня, что связано с изменениями тонуса симпатической системы.
г. Провоцирующие факторы. Боль при глотании связана с поражением пищевода. Ощущение дискомфорта в грудной клетке, каждый раз возникающее после еды, позволяет предположить заболевания органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако такая закономерность также может наблюдаться в случае выраженной обструкции венечных сосудов (с поражением левой основной коронарной артерии или поражением трех сосудов). Боль в грудной клетке при физическом напряжении служит классическим симптомом стенокардии, хотя иногда в той же ситуации может возникать боль, связанная со спазмом пищевода. Ишемия миокарда может провоцироваться воздействием холода, эмоционального стресса или возникать во время полового акта. Скелетно-мышечная боль в грудной клетке может провоцироваться движением, возникать при определенном положении тела, а также при глубоком дыхании. Боль, связанная с раздражением плевры, усиливается при вдохе и часто — в положении лежа; причинами могут быть эмболия и инфаркт легких, пневмоторакс, пневмония, плеврит или перикардит.
д. Факторы, облегчающие боль. Боль, постоянно улучшающаяся после приема пищи, вероятно, связана с заболеваниями органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ни нитроглицерин, ни «желудочный коктейль» (например, сочетание антацидных препаратов и лидокаина) не позволяет надежно отличить боль при ишемии миокарда от боли некардиогенного происхождения. Однако, боль в грудной клетке, которая уменьшается в покое, является важным индикатором сердечной патологии.
е. Интенсивность. Интенсивность боли не всегда дозволяет надежно разграничить боль кардиогенного происхождения и боль, не связанную с заболеваниями сердца. Однако у больного с установленным диагнозом ишемической болезни сердца боль при инфаркте миокарда может достигать большей интенсивности, чем при стабильной и нестабильной стенокардии.
