Патогенез
Механизм боли в грудной клетке в большинстве случаев труден для понимания. Известно, что боль при стенокардии возникает в тех случаях, когда потребности миокарда в кислороде превышают приток кислорода к мышце сердца, что приводит к развитию эпизодов ишемии.
Нервные пути, передающие болевые сигналы от органов грудной клетки, хорошо известны. Глубокая боль за грудиной или боль в прекардиальной области не позволяет диагностировать заболевание сердца или любое другое заболевание. Однако она указывает на то, что болевые сигналы поступают из анатомических регионов, связанных с дерматомами, имеющих иннервацию из Thl-Th6 сегментов спинного мозга. Зона иннервации этих сегментов спинного мозга охватывает область грудной клетки, начиная от средней части шеи до вершины мечевидного отростка грудины, а также распространяется на переднемедиальную поверхность плеча и предплечья. Внутренние органы грудной клетки, включая структуры миокарда, перикарда, аорту, легочные артерии, средостение, и пищевод, передают чувствительную информацию по афферентным волокнам в сегменты Thl-Th4. Поражение этих структур приводит к появлению плохо локализованной, глубокой висцеральной боли, которая ощущается с максимальной интенсивностью за грудиной или в прекардиальной области. Эта боль часто иррадиирует в область шеи, левую или правую половину грудной клетки, или по переднемедиальной поверхности плеч и предплечий с одной или двух сторон. Чувствительные волокна сегментов Th5 и Th6 иннервируют нижнюю часть грудной клетки, мышцы диафрагмы, включая брюшную поверхность диафрагмы, желчный пузырь, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку и желудок. Повреждение любой из этих структур вызывает плохо локализованную, глубокую висцеральную боль, сходную с болью, характер которой был описан выше. Однако в этих случаях локализация боли иная — в области мечевидного отростка и правой подлопаточной области. Тем не менее эта боль может распространяться в зону иннервации дерма-томов Thl-Th4, через задние комиссуры симпатических волокон, создавая анатомическую основу боли, схожую с источником болевой импульсации при поражении органов, расположенных выше диафрагмы.
Считается, что у больного с жалобами на боль, начиная от пупка и заканчивая нижней челюстью, следует в первую очередь предполагать заболевание сердца, пока не будет доказано обратное. Точнее сказать, висцеральная боль в грудной летке, как и висцеральная боль любой локализации, не всегда локализуется в области повреждения и редко имеет специфические черты, характерные для поражения определенного органа. Однако подробное клиническое обследование и выборочное проведение специфических тестов, необходимых в данном конкретном случае, в большинстве случаев позволяет установить правильный диагноз.
Профилактика
Знание факторов риска различных заболеваний, являющихся причиной боли в грудной клетке, имеет большое значение, как для профилактики этих заболеваний, так и для определения вероятности развития того или другого заболевания у конкретного больного и помогает выбрать правильное направление клинического обследования.
Ретроспективные исследования с участием пациентов моложе 40 лет с острым ИМ показали, что примерно у 98% этих пациентов выявлялся хотя бы один из традиционных факторов риска для развития заболеваний коронарных артерий. Ниже перечислены некоторые факторы риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы:
Риск ишемии миокарда повышается в присутствии гиперлипидемии, гипертрофии левого желудочка или при указании в анамнезе на ишемическую болезнь сердца с ранним дебютом.
- Артериальная гипертензия повышает риск развития как ишемической болезни сердца, так и расслоения аорты.
- Курение — неспецифический фактор риска, связанный с развитием ишемической болезни сердца, тромбоза глубоких вен, эмболии легких, расслоения аорты, пневмоторакса и бактериальной пневмонии.
- Употребление кокаина (включая последние 60 минут) указывает на повышенный риск развития ИМ.
- Сведенья о перенесенной недавно вирусной инфекции могут указывать на перикардит или миокардит.
Выделяют следующие клинически значимые факторы риска для развития венозного тромбоза и эмболии легких:
- Длительная иммобилизация в недавнем прошлом.
- Наличие хирургического вмешательства в течение последних трех месяцев.
- Инсульт.
- Указание на венозную тромбоэмболию в анамнезе.
- Наличие злокачественных опухолей.
Клинические проявления
Врач должен стремиться к объективной диагностике при оценке больного с болью в грудной клетке. Результаты исследований показали, что пациенты реже проходят комплексную программу обследования для исключения сердечных заболеваний, если врач руководствуется образным представлением о симптомах заболевания.
Кроме того, доказано, что женщины реже, чем мужчины, получают адекватное обследование и правильное лечение ишемической болезни сердца; хотя эти различия могут объясняться в некоторой степени большим числом сопутствующих заболеваний у женщин с ОКС, что приводит к повышению частоты осложнений после процедур, связанных с реперфузией коронарных сосудов.
