Различают преренальную, постренальную и ренальную ОПН. У больных с травмой чаще всего встречается преренальная ОПН. При падении эффективного ОЦК и, следовательно, среднего АД ниже определенного уровня механизмы ауторегуляции почечного кровотока перестают работать, и СКФ начинает снижаться. В ответ на гиповоле-мию происходит выброс альдостерона и АДГ, в результате чего снижается экскреция натрия и воды и образуется концентрированная моча с низким содержанием натрия. Из-за снижения скорости тока канальцевой жидкости мочевина интенсивно реабсорбируется в канальцах, что ведет к возрастанию уровня AM К. При своевременной диагностике и интенсивном лечении функция почек быстро улучшается, т. к. структура и функция почечных канальцев сохранены. Продолжительная тяжелая ОПН ведет к гибели этих клеток — острому канальцевому некрозу, т. е. преренальная ОПН переходит в ренальную.
Причины ОПН
Формы ОПН
Преренальная, Причины
- Гиповолемия
- Кровотечение
- Потери жидкости через ЖКТ (эвакуация желудочного содержимого через назогастральный зонд, диарея, свищ с большим количеством отделяемого и т. д.)
- Потери жидкости через почки (чрезмерное применение диуретиков, несахарный диабет, сахарный диабет)
- Хирургические вмешательства
- Ожоги
- Снижение эффективного ОЦК Сепсис
- Печеночная недостаточность Анафилактический шок Нсйро генный шок
- Применение сосудорасширяющих средств Нарушение функции сердца Инфаркт миокарда ТЭЛА
- Тампонада сердца
- Застойная сердечная недостаточность ИВЛ
Ренальная, Причины
- Гломерулонефрит (в том числе постстрептококковый)
- Системная красная волчанка, системная склеродермия и другие коллагенозы
- Злокачественная артериальная гипертония
- Эклампсия
- Васкулиты
- Интерегиональный нефрит
- Лекарственные средства (например, метициллин)
- Инфекции Саркоидоз
- Злокачественные новообразования (например, лимфомы, лейкозы)
- Острый канальцевый некроз Ишемия (преренальная патология)
- Антимикробные средства (амфотерицин В, аминогликозиды) Рентгеноконтрастные средства
Постренальная
- Обструкция мочеточника
- Мочекаменная болезнь
- Инфекции (пиелонефрит)
- Повреждение
- Обструкция мочеиспускательного канала Нарушение проходимости катетера Фоли Обструкция слизью Обструкция сгустками крови
Самой частой причиной постренальной ОПН у больных, находящихся в тяжелом состоянии, служит нарушение проходимости катетера Фоли. Ренальная ОПН (непосредственное поражение почек) у больных с травмой обычно обусловлена поражением почечных канальцев, в частности клеток восходящей части петли Генле, находящейся в наружном мозговом веществе. Повреждение этих клеток играет ключевую роль в развитии острого канальцевого некроза, т. к. они особенно чувствительны к гипоксии и нефротоксичным веществам.
Среди нефротоксичных лекарственных средств острый канальце-вый некроз чаще всего вызывают аминогликозиды. По разным оценкам, функция почек в той или иной степени нарушается у 10—25% больных, получающих эти препараты. Аминогликозиды, в частности гентамицин, оказывают прямое токсическое действие на клетки проксимальных почечных канальцев. Риск нефротоксичности возрастает при высокой минимальной сывороточной концентрации препарата, гиповолемии, сепсисе, а также у пожилых. Токсическое действие аминогликозидов усиливается при одновременном применении других нефротоксичных препаратов — амфотерицина В, НПВС, циклоспорина, рентгеноконтрастных и некоторых антимикробных средств (цефалоспоринов, ванкомицина). Поскольку нефротоксичность определяется в основном минимальной, а антибактериальная активность — максимальной концентрацией препарата, назначение аминогликозидов 1 раз в сутки позволяет снизить риск побочного действия без ущерба для эффективности лечения (при условии, что функция почек в норме).
Амфотерицин В повреждает плазматические и лизосомные мембраны клеток почечных канальцев, вызывает сужение почечных сосудов. Токсичность препарата зависит от дозы: при общей дозе менее 600 мг существенное нарушение функции почек наблюдается редко, в то время как при общей дозе более 3 г проявления нефротоксичности возникают более чем у 80% больных. Для ослабления токсического действия в/в вводят физиологический раствор. Липосомный амфотерицин В менее нефротоксичен, но намного дороже обычного.
