Острое нарушение функции почек — не редкость у больных с травмой. Риск осложнений и летального исхода у таких больных существенно выше, т. к. при почечной недостаточности нарушается функция многих органов и систем. Наиболее распространенные причины ОПН при травме — снижение почечного кровотока и токсическое повреждение почечной паренхимы (например, рентгеноконтрастными или антимикробными средствами). Ренальная ОПН обычно протекает в виде острого канальцевого некроза, характеризуется постепенным началом и длительным периодом восстановления.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ФАКТОРЫ РИСКА
Об ОПН говорят при внезапном, в течение нескольких суток или даже часов, ухудшении функции почек вследствие нарушения функции клубочков и канальцев, приводящем к нарушению гомеостаза. Лабораторными критериями ОПН обычно служат повышение уровня кре-атинина в сыворотке не менее чем на 0,5 мг% от исходного и снижение СКФ не менее чем на 50%. Под острой азотемией понимают повышение АМК и креатинина сыворотки более чем на 50% от исходного в течение 24 ч.
Олигурией называют диурез менее 400 мл/сут, анурией — диурез менее 50 мл/сут. Олигурия при ОПН бывает не всегда. При неолигуриче-ской ОПН диурез в норме (400—1000 мл/сут) или даже повышен (более 1000 мл/сут).
Основные факторы риска ОПН у больных с травмой — уменьшение почечного кровотока, воздействие нефротоксичных веществ, нарушение функции почек до травмы.
ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
Функция почек определяется почечным кровотоком, клубочковой фильтрацией, а также канал ьцевой секрецией и реабсорбцией. В норме почечный кровоток составляет 20—25% сердечного выброса, причем ббльшая часть крови проходит через корковое вещество, где происходит клубочковая фильтрация. Общая величина почечного кровотока и его распределение между корковым и мозговым веществом поддерживаются на относительно постоянном уровне практически независимо от АД с помощью механизмов ауторегуляции. К ним относятся канальцево-клубочковая обратная связь, ренин-ангиотензиновая система, ми-огенная регуляция тонуса приносящих артериол, симпатическая иннервация и циркулирующие катехоламины. В почечных канальцах клубочковый фильтрат концентрируется за счет реабсорбции натрия и воды.
Кроме того, там путем активного и пассивного транспорта реабсорбируются глюкоза, калий, хлорид и фосфаты. Мочевина реабсорбируется путем пассивного транспорта, причем скорость реабсорбции зависит от скорости тока канальцевой жидкости. Креатинин, как и мочевина, свободно фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется. Некоторое его количество секретиру-ется в канальцах. Поскольку креатинин выводится преимущественно путем клубочковой фильтрации, по клиренсу креатинина можно оценить СКФ. Ионы водорода и аммония секретируются в проксимальных и дистальных канальцах. Выведение этих веществ зависит от рН крови и мочи.
Важная роль в концентрировании мочи принадлежит поворотно-противоточной системе, в работе которой участвуют почечные канальцы, прямые артериолы и интерстиций мозгового вещества. В толстом сегменте восходящей части петли Генле активно реабсорбируется натрий, но этот сегмент непроницаем для воды. В результате создается осмотический градиент, в соответствии с которым в тонком сегменте нисходящей части петли Генле, непроницаемом для электролитов, реабсорбируется вода. Для активного транспорта необходим кислород. Поэтому клетки почечных канальцев мозгового вещества, особенно толстого сегмента восходящей части петли Генле, очень чувствительны к гипоксии. В условиях снижения доставки кислорода риск ишемиче-ского повреждения почек и ОПН еще больше возрастает.
