|
1 Дифференциальный диагноз ФП с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией |
||
|
Признаки |
Приступ фибрилляции предсердий с большой частотой сокращения желудочков |
Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикардия |
|
Органическое заболевание сердца |
Часто имеется |
Обычно нет |
|
Средний и пожилой |
Молодой и средний |
|
|
Начало и конец приступа |
Очень часто нечетко улавливаются больными |
Всегда внезапные и ясно ощущаются больными |
|
Частота сердечных сокращений |
Обычно 100-150 в мин, как исключение более 150 |
Как правило, более 150 |
|
Аритмия не всегда ясно выраженная при учащенной сильной деятельности Различная сила сердечных тонов |
Правильность сердечного ритма (исключение — при сочетании изменяющейся по степени АВ-блокады с экс-трасистолией) Одинаковая сила сердечных тонов |
|
|
Пульс |
Неправильный, неодинаково наполненный, с выраженным дефицитом. |
Правильный, без дефицита. |
|
После вагусных проб |
Временное замедление сердечной деятельности, аритмия становится более четкой, но мерцание никогда не прекращается |
Очень часто приступ прекращается или сердечная деятельность не замедляется |
|
Гемодиначеские нарушения |
Наступают часто и быстро |
Наблюдаются редко при очень продолжительном приступе |
|
При высокой частоте тахиаритмии волны f не видны и интервалы R — R мало отличаются по длине (псевдоэуритмия) |
Абсолютно одинаковые интервалы R — R. Не всегда можно различать волны Р' |
|
|
ЭКГ при вагусной пробе |
Сердечная деятельность замедляется, разница по длине интервалов R — R становится более выраженной, волны f видны яснее |
Приступ прекращается или частота сердечной деятельности не изменяется |
|
После внутривенного введения наперстянки |
ЧСС постепенно замедляется, аритмия становится более четкой и волны f более ясными |
Очень часто приступ прекращается внезапно |
ЧСС при этом может достигать 250—300 в 1 мин. и более с возникновением угрозы выраженных нарушений гемодинамики, фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Признаком повышенного риска внезапной смерти считается длительность минимального интервала R — R меньше 250—200 мс. Наличие этого признака должно быть расценено как особое показание для 1) проведения кардиоверсии во время приступа, 2) направления на ЭФИ-исследование и 3) проведения радиочастотной абла-ции (РЧА) дополнительных путей проведения.
Неинвизивные тесты для оценки вероятности высокой ЧСС во время ФП
Высокая ЧСС в случае возникновения пароксизма маловероятна если: признаки синдрома ВПВ на ЭКГ непостоянны (преходящий или латентный вариант синдрома ВПВ) дельта-волна внезапно исчезает во время физической нагрузки (постепенное уменьшение и исчезновение дельта-волны может быть следствием ускорения проведения поАВ-узлу и в расчет не принимается) дельта-волна исчезает после в/в введения новокаинамвда (10мг/кг в течение 5 мин), гилуритмала (1 мг/кг в течение 3 мин) или дизопи-рамида (2 мг/кг в течение 3 мин)
Оценка риска тромбоэмболических осложнений и инсульта при ФП и обоснование антикоагулянтной терапии
ФП является независимым фактором риска развития инсульта.При ФП отмечается уменьшение скорости кровотока в ушке левого предсердия, связанное со снижением его сократительной функции. Хотя принято считать, что для формирования тромба требуется продолжительность ФП около 48 часов, иногда, при чреспищеводной эхокардиографии, тромбы обнаруживаются и до истечения этого периода.
Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и непосредственно после восстановления синусового ритма (Hart RG и соавт., 2000).
Оценка риска инсульта у конкретного пациента с ФП имеет большое значение при решении вопроса о необходимости проведении антикоагулянтной терапии. Для стратификации риска ишемического инсульта предложены три схемы .
|
Схемы риск-стратификации для первичной профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП 1 (из рекомендаций по лечению ФП ACC/AHA/ESC, 2006) |
|||
|
Источник |
Высокий риск |
Промежуточный риск |
Низкий риск |
|
Atrial Fibrillation Investigators*11* |
Возраст 65 лет и старше Гипертензия в анамнезе ИБС |
Возраст менее 65 лет Нет факторов риска |
|
|
American College of Chest Physicians |
Возраст старше 75 лет Гилетензия в анамнезе Дисфункция левого желудочка** Более одного промежуточного фактора риска ФП |
65-75 лет Сахарный диабет ИБС |
|
|
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation |
Женщины моложе 75 лет Систолическое АД >160мм рт. ст. Дисфункция левого желудочка*** |
Гипертензия в анамнезе Нет факторов высокого риска |
Нет факторов высокого риска Нет гипертензии в анамнезе |
|
* Пациенты с ФП и тромбоэмболиями в анамнезе относятся к группе высокого риска и по развитию инсульта, и в таких случаях показано назначение антикоагулянтов для вторичной профилактики. ** Дисфункция левого желудочка с умеренным или тяжелым нарушением общей сократимости (двухмерная ЭхоКГ), снижение фракции выброса, клинически проявляющаяся сердечная недостаточность. *** Нет различий между группами промежуточного и высокого риска. |
|||
Частота ФП резко возрастает после 65 лет, то есть основная масса пациентов с не клапанной ФП относится именно к этой категории больных, и это уже как минимум промежуточный риск. Распространенность АГ, ИБС и СД также выше в данной популяции. Практически большинству больных старше 40—50 лет с не клапанной ФП, независимо оттого имеется АГ и СД или нет, выставляется диагноз ИБС. В таких случаях, как правило, документально имеется более одного промежуточного фактора риска ФП — это высокий риск. Если проанализировать приведенную выше таблицу и другие данные, не вошедшие в нее, следует сделать следующие выводы относительно необходимости назначения антитром-ботической терапии.
Провести четкую грань между промежуточным и высоким риском осложнений удается не всегда.
в практической деятельности целесообразно выделение больных с низким уровнем риска, которым не обязательно назначение профилактической терапии. Однако в таких случаях (более молодые пациенты) чаще прибегают к урегулированию ритма, и при плановой кардиоверсии показано назначение оральных антикоагулянов.
Больным с высоким и промежуточным риском показано профилактическое лечение с применением аспирина, варфарина. При дисфункции ЛЖ и клинических признаках ХСН следует придерживаться более агрессивной тактики. Наличие умеренной АГ неопределенно увеличивает риск геморрагических осложнений, и у врача возникает такое опасение при назначении лечения. «Разрешением на использование непрямых антикоагулянтов» в таких случаях должны служить: адекватно подобранная гипотензивная терапия (по результатам мониторирования АД и анализа ежедневных двукратных измерений АД по дневниковым записям) и стабильный приемлемый средний уровень АД (без выраженных пиков его повышения) — смотри на стр. 149.
Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и непосредственно после восстановления синусового ритма. При решении вопроса о необходимости медикаментозной профилактики тромбоэмболии это необходимо учитывать.
Выявление т. н. спонтанного эхоконтрастирования при чреспище-водной ЭхоКГ в левом предсердии и ушке левого предсердия, в аорте (фактор повышенного риска эмболии периферических артерий) также является важным аргументом в пользу назначения антикоагулянтов.
Эхокардиографические признаки повышенного риска тромбоэмболии: дисфункция левого желудочка, снижение фракции выброса тромб в полости сердца спонтанное эхоконтрастирование или снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия атероматозные бляшки в грудной аорте
В Framingham Heart Study риск инсультов у пациентов с ФП увеличивался с 1,5% в возрасте 50-59 лет до 23,5% в возрасте 80-89 лет (Albers GWn соавт., 2001). В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) частота ишемических инсультов составила 3,2% при рецидивирующей и 3,3% при постоянной форме ФП (Hart RG и соавт., 2000).
Этот феномен отмечали многие авторы (Black Ши соавт., 1993; Chimowitz MI и соавт., 1993; Fatkin D и соавт., 1994; Hwang JJ и соавт., 1994; Li YH и соавт., 1994; Pop GAn соавт., 1994).
При МА мониторирование АД можно эффективно осуществить после достаточного урежения ритма сердца (с верапамила или ъ-адреноблокагора).
