Патологическое увеличение объема внеклеточной жидкости (отеки) или избыточное ее скопление в полостях (особая форма отеков) наблюдается при различных заболеваниях и состояниях. Также различны и механизмы их возникновения, которые в конечной (физической) фазе можно свести к изменениям онкотического давления плазмы, гидростатического давления в капиллярах и их проницаемости. Однако с клинической точки зрения врача, в первую очередь, интересует причина данной дисрегуляции гомеостаза на органном и системном уровне. Проще говоря, какая патология является причиной возникновения отека: обструкция вен и лимфатических сосудов, низкий СВ, гипоальбуминемия или повышенная проницаемость капилляров.
Основными причинами патологической задержки жидкости в организме при СН являются снижение СВ и повышение давления в системе легочной артерии, венах и капиллярах большого круга. Компенсаторное увеличение ОЦК, с одной стороны, поддерживает СВ и кровоснабжение органов, а с другой — приводит к прогрессированию СН и ее клинических симптомов — одышки и отеков, а также к увеличению размеров сердца. Задержке натрия и воды способствуют нейрогуморальные компенсаторные и патологические реакции: активация СНС (спазм почечных сосудов), ренин-ангиотензиновой системы (повышение ренина, ангио-тензина II и адьдостерона — вторичный гиперальдостеронизм), выделения антидиуретического гормона.
Компенсация низкого СВ частично достигается за счет перераспределения кровотока, в результате чего страдает кровоснабжение менее важных для жизнеобеспечения органов: кожи, скелетных мышц, ЖКТ. Повышение давления в венах большого круга (например, при пороках трикуспидального клапана, констриктивном перикардите, портальной гипертензии) способствует переходу жидкости из капилляров в интерс-тициальное пространство и формированию массивных отеков. При хронической левожелудочковой недостаточности (ИБС, тяжелая АГ, деком -пенсированные аортально-митральные пороки) массивные отеки могут Иразовываться вследствие застоя крови в венах большого круга и нарушения функции почек, поскольку снижение почечного кровотока также риводит I задержке жидкости.
Выяснение причины отеков начинается с ответа на вопрос: является шк локализованным, местным или генерализованным? Причиной местного отека может быть обструкция или сдавление вен и лимфатических сосудов, например, при тромбозе или опухолях. Трудно ошибиться, если имеется местный несимметричный отек, например, нижней конечности, и варикозно расширенные вены, тем более признаки местного воспаления (болезненность и потепление кожи). Однако нередко наблюдаются случаи, когда имеются симметричные отеки, выраженные в разной степени, а также измененные вены и признаки сердечной недостаточности. И решить какой механизм возникновения отека в данный момент имеет большее значение не легко. Поэтому при их возникновении, с одной стороны, нельзя медлить, если подозревается тромбоз вен, а, с другой, нельзя ограничиваться коротким исследованием. Генерализованные отеки, как правило, сопутствуют тяжелым болезням сердца, почек и печени, или алиментарному истощению.
Для дифференциальной диагностики отеков очень важно проведение не только врачебного, но и других исследований — краткий перечень их приведен ниже.
- Врачебное исследование: сердца, вен шеи, легких, печени, вен нижних конечностей и др.)
- Эхокардиография (возможно, КТ)
Биохимический анализ крови, включая печеночные пробы, билирубин, холестерин, альбумин, мочевину, креатинин, натрий, калий и др. - Анализ мочи (уд. вес, белок и др.), диурез
- Расширенное исследование при наличии выявленной функциональной и органной патологии
Очень важно установить связь появления отеков и других симптомов, например, одышки или боли в ноге, или начала приема лекарственного препарата. Периферические отеки могут сочетаться с накоплением жидкости в полостях (гидроторакс, асцит), в том числе при кардиальной патологии, а также увеличением печени и селезенки, хотя синдром гепато-и спленомегалии может наблюдаться и при других заболеваниях. Ниже в таблицах приводятся данные, имеющие дифференциально-диагностическое значение при подобных состояниях.
