Повреждения нижней конечности

Переломы являются основной причиной более половины госпитали­заций больных с травмой. В большинстве случаев повреждены кости нижней конечности. Повреждения нижней конечности могут сопро­вождаться поздними осложнениями, но обычно не представляют опас­ности для жизни больного. Однако поскольку они могут сочетаться с угрожающими жизни повреждениями другой локализации, следует всегда проводить полноценное обследование больного и не ограничи­ваться лишь поврежденной конечностью.

Большой объем тканей нижней конечности и таза повышает вероят­ность системных нарушений при их повреждениях. При тяжелом по­вреждении бедра возможна значительная кровопотеря: при изолиро­ванном переломе бедренной кости она может составлять 330—1300 мл. При размозжении мягких тканей нижней конечности в кровоток по­ступают детрит, миоглобин и медиаторы воспаления. Это может при­водить к таким осложнениям, как жировая эмболия, РДСВ и полиорганная недостаточность.

Экстренное хирургическое вмешательство при тяжелых поврежде­ниях нижней конечности уменьшает выраженность описанных выше системных нарушений и способствует ранней активизации больного, которая, в свою очередь, благотворно влияет на функции органов ды­хания и ЖКТ. При шоке, коагулопатии или гипотермии фиксацию ко­стных отломков откладывают или модифицируют. Согласно послед­ним данным, риск хирургического вмешательства с целью фиксации костных отломков при переломах костей конечностей повышен при тяжелой ЧМТ. С другой стороны, обусловленные переломом артери­альная гипотония и гипоксия могут приводить к вторичному повреж­дению головного мозга. В связи с этим решение о проведении хирурги­ческого вмешательства должно быть взвешенным.

Очень важно рассматривать конечность в целом как сложную систе­му, состоящую из множества частей. При оценке тяжести повреждений конечности следует учитывать, что она зачастую определяется не пере­ломом, а сопутствующим повреждением мягких тканей. Основные принципы ЭМП при повреждениях нижней конечности представлены в табл. 38.1. Последовательность действий может меняться в зависимо­сти от особенностей клинической ситуации. Открытый перелом — по­казание к экстренному хирургическому вмешательству.

Если необходимо выбирать между сохранением конечности и ампутацией, следует прежде всего учитывать системные последствия вы­бранного метода лечения, а также вероятность сохранения функции конечности. Абсолютными показаниями к ампутации на первом этапе лечения являются открытый перелом в сочетании с нарушением кро­воснабжения конечности и ишемией в отсутствие охлаждения более 6 ч, а также открытый перелом в сочетании с нарушением кровоснаб­жения конечности и утратой болыиеберцового нерва. Относительные показания к ампутации — тяжелые повреждения нижней конечности у больного с множественной и сочетанной травмой, тяжелые поврежде­ния разных сегментов нижней конечности, в том числе стопы, и необ­ходимость длительных реконструктивных вмешательств. Следует пом­нить, что восстановление кровотока на фоне тяжелого повреждения нервов и мышц конечности может сохранить конечность, однако ее функция будет утрачена.

ЭМП при тяжелых повреждениях нижней конечности

1. Устранение деформации конечности
2. Осмотр ран и любых других повреждений кожи
3. Полное неврологическое исследование
4. Тщательная оценка состояния сосудов нижних конечностей:

а)  кровоснабжение конечности;

б)  пульс на периферических артериях;

в)  при ослаблении пульса или высоком риске повреждения сосудов определение лодыжечно-плечевого индекса

1. Закрытие всех ран повязками с повидон-йодом
2. Иммобилизация рентгенонегативной шиной

1. Рентгенография всех поврежденных костей и суставов в двух взаимно перпен­дикулярных проекциях
2. Профилактика столбняка
3. При подозрении на открытый перелом цефалоспорины первого поколения в комбинации с аминогликозидами или без них

Добавить комментарий