Аспирин при стенокардии

Всем больным со стабильной стенокардией следует назначать жеватель­ный или чистый аспирин в кишечнорастворимой оболочке, 75-325 мг в день /24/. Аспирин — сильный антиагрегант. Было показано, что он увеличивает продолжительность жизни и способен предотвращать инфаркты у больных с нестабильной стенокардией или после ИМ. Доказано, что эффективной яв­ляется доза 75 мг, вызывающая меньше желудочно-кишечных кровотечений, чем обычно назначаемая доза 325 мг. Существуют таблетки аспирина 81 мг в кишечнорастворимой оболочке.

Аспирин ингибирует циклооксигеназу и супрессию тромбоксана Аг — ключевого модератора необратимой агрегации тромбоцитов. В проспектив­ном исследовании /24/ на 2035 больных со стабильной стенокардией было показано, что 75 мг аспирина в сочетании с соталолом давало 34% снижение первичных осложнений ИМ и внезапных смертей (р 10,003).

имеют бляшки, богатые липидами. У больных с нестабильной стенокардией часто наблюдается скрытая ишемия, в таких случаях прогноз серьезный /26,27/.

• Лист назначений должен отражать диагноз, исключающий острый ИМ, и содержать следующие назначения:

Аабораторно-инструменталъные исследования

• ЭКГ в динамике.
• Тропонин Т или тропонин I через 6 и 12 ч для исключения ИМ без подъема сегмента ST (NSTEMI), MB-фракция КФК (КФК-МВ), каждые 6 ч в течение суток.
•  Рентгенография грудной клетки.
•  Липидограмма (анализ крови на холестерин, ХС-ЛПВП, ХС- ЛПНП, триглицериды).
• Гемоглобин, при стенокардии часто встречается анемия.
•  Клиренс креатинина (определение СКФ) для подбора доз препаратов, особенно низкомолекулярного гепарина, у больных старше 70 лет.

Диагноз и стратификация риска

Нестабильная стенокардия, в отличие от NSTEMI, является гетеро­генным понятием и может проявляться разным уровнем риска коронарных осложнений. Так, у одних больных с диагнозом нестабильной стенокардии может не быть выраженной ишемической болезни сердца (ИБС), а у других может быть тяжелая патология коронарных сосудов. В табл. 10.4 отраже­на вероятность ИБС у больных с симптомами, предполагающими наличие нестабильной стенокардии, а в табл. 10.5 приведен возможный риск смерти и ИМ без летального исхода.

Лечение

 Купирование боли: 2-5 мг морфина сульфата в/в, затем при необхо­димости в течение 3 ч каждые 30 мин до достижения максимальной дозы 15 мг/ч. (У больных с тяжелой легочной патологией необхо­дима осторожность.) Если спустя 3-4 ч все еще сохраняется необхо­димость в назначении морфина, следует думать о прогрессировании ишемии, что требует увеличения дозы p-блокаторов, в/в нитрогли­церина и назначения коронарной артериографии.

Если боль полностью не купирована, добавьте:

1. Антагонист кальция: предпочтительно 5 мг амлодипина (при отсут­ствии противопоказаний к комбинации с b-блокатором: дисфункция ЛЖ, ФВ < 35%, систолическое АД < 120 мм рт. ст.). Тщательно контролируйте АД, поскольку антагонисты кальция могут вызвать тяжелую гипотензию, особенно при сочетанном применении св/в нитроглицерином, а дилтиазем может вызвать тяжелую брадикардию и остановку синусового узла у боль­ных с синдромом слабости синусового узла. Опасность может представлять комбинация с b-блокатором.
2. Сразу же должен быть назначен дилтиазем плюс нитраты, если b-бло­каторы противопоказаны, например при явных подозрениях на спазм коро­нарной артерии (СКА): преходящая элевация ST во время болевого присту­па либо наличие в анамнезе ангинозных болей в покое. СКА в чистой форме встречается очень редко, тогда как тяжелый обструктивный атеросклероз ко­ронарных артерий — часто, поэтому при появившейся впервые стенокардии покоя, для которой не доказана связь со СКА, имеются строгие показания для назначения (3-блокаторов.

Добавить комментарий