ИВЛ

ЦЕЛИ

1.  Обсудить особенности доставки газа в легкие при проведении ИВЛ, управляемой

по давлению, и ИВЛ, управляемой по объему.

1. Описать эффекты изменения времени подъема давления и критерия переключе­ния на выдох при поддержке вдов давлением и при ИВЛ, управляемой по давле­нию.
2. Рассмотреть, как образуется плато давления в конце вдоха при ИВЛ, управляе­мой по давлению.
3. Описать подходы к мониторингу доставки газов в легкие при ИВЛ, управляемой по давлению, и ИВЛ, управляемой по объему.

5.  Сравнить преимущества и недостатки обоих типов управления вентиляцией —по давлению и по объему.

ВВЕДЕНИЕ

Внедрение в практику новых методов искусственной вентиляции легких всегда со­провождались спорами. В конце 1970-х гг. сравнивали в основном вспомогательную вентиляцию методом Assist/Control и перемежающуюся принудительную вентиля­цию. В середине и в конце 1980-х гг. бурные споры вызывало сравнение перемежаю­щейся принудительной ИВЛ и поддержки вдохов давлением. В настоящее время идут дебаты по поводу того, какой способ управления вдуванием газа следует пред­почесть: по объему или по давлению.

ивл, управляемая по объему

Большинство первых моделей респираторов работали по принципу управления по давлению (например, Bird или Puritan-Bennett — аппараты для дыхания под пере­межающимся положительным давлением, IPPB). Однако в 1950-е гг. в практику быд введен ряд аппаратов, работавших по принципу управления ИВЛ по объему. С того времени ИВЛ, управляемая по объему, стала основным сопсобом вентиля­ции. ИВЛ, управляемая по объему,— это такой тип искусственной вентиляции, ког­да постоянным параметром во время каждого вдоха служит дыхательный объем. Ха­рактерной чертой этого способа ИВЛ является вариабельность пикового давления на вдохе. В силу того что импеданс дыхательной системы (ее сопротивление и растяжимость) изменяется во времени, а дыхательный объем остается неизмен­ным, изменяется и пиковое давление на вдохе. При проведении ИВЛ, управляемой по объему, врач задает следующие параметры: дыхательный объем, время вдоха, фор­му кривой потока, пиковый инспираторный поток и чувствительность триггера. В некоторых моделях респираторов вместо дыхательного объема и потока устанав­ливают значения времени вдоха, минутного объема вентиляции и соотношения вдох/ выдох. На практике в большинстве респираторов величина дыхательного объема задается параметрами инспираторного потока и времени вдоха.

Ивл, управляемая по давлению

При ИВЛ, управляемой по давлению, основным параметром является пиковое дав­ление вдоха. Кроме того, регулируются также значения времени вдоха или соотно­шение вдох/выдох и чувствительность триггера. Как показано в табл. 8-1, основное

различие между этими двумя подходами заключается в том, что в течение вдоха ока­зывается фиксированным либо дыхательный объем, либо пиковое давление. При ИВЛ, управляемой по давлению, пиковое давление на вдохе является константой, а дыхательный объем может изменяться. При ИВЛ, управляемой по объему, дыха­тельный объем постом I к»», а пиковое давление на вдохе меняется.

Все респираторы, предназначенные для проведения интенсивной терапии, снабже­ны разнообразными системами тревожной сигнализации на случай непредвиденных проблем. К таким проблемам относятся нарушения работы контура (утечка), нару­шение взаимодействия в системе пациент-респиратор (разгерметизация, от­соединение) или патологические изменения в организме больного (повышение дав­ления в дыхательных путях). Американская ассоциация респираторного лечения классифицирует эти системы тревожной сигнализации следующим образом:

• Сигнализация о непосредственной угрозе для жизни (уровень 1).
• Сигнализация о потенциальной угрозе для жизни (уровень 2).
• Сигнализация о повреждениях, не угрожающих жизни, но способных нанести вред больному (уровень 3).

Хотя системы тревожной сигнализации полезны в отделениях интенсивной тера­пии, они являются источником шума. Системы должны быть отрегулированы по чув­ствительности так, чтобы они реагировали на критические события, но не подавали сигналов ложной тревоги. Если сигналы ложной тревоги подаются часто, внимание персонала притупляется, что может привести к катастрофе, если опасность окажет­ся реальной. Новые поколения респираторов включают «умные» системы сигнали­зации, которые редко подают сигнал ложной тревоги. Правда, современные аппара­ты имеют столько датчиков тревоги ложный сигнал возможен практически в любой момент.

ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ

• Недостаточное увлажнение вдыхаемого газа может привести к высыханию сек­рета и ателектазам.
• Температура и влажность газа, подаваемого любым предназначенным для этого устройством, должны соответствовать нормальным условиям в точке попадания свежего газа в дыхательную систему больного.
• Нагреваемые увлажнители продуцируют воду (водяной пар).
• Искусственные носы пассивно нагревают и увлажняют вдыхаемый газ.
• Компрессионный объем — это количество газа, сжимаемого в контуре респира­тора во время вдоха; таким образом, компрессионный объем не попадает в дыха­тельный пути больного.
• Причиной пневмонии, обусловленной ИВЛ, редко оказывается респиратор, по­этому контуры не следует менять по установленному заранее расписанию.
• Устройства тревожной сигнализации должны быть отрегулированы таким обра­зом, чтобы они реагировали на критические состояния систем, но не подавали сигналов ложной тревоги.

Искусственная вентиляция легких — технически сложный процесс, поэтому аппарат должен периодически осматривать врач, знакомый как с его устройством, так и с патофизиологией дыхания. В Соединенных Штатах Америки такого специалиста называют респираторным терапевтом; он проходит подготовку как техник и как пато­физиолог. Руководство по обслуживанию и проверке системы пациент-респиратор было опубликовано Американской ассоциацией респираторной терапии (табл.). Проверка системы пациент-респиратор — это документальное подтверждение тех­нической исправности респиратора и удовлетворительного ответа больного на рес­пираторную поддержку. Проверку следует производить регулярно, через равные интервалы времени, и более часто, если состояние больного нестабильно или если тре­буется частая перенастройка респиратора. Создана специальная форма документа,

Компоненты проверки состояния системы пациент-респиратор (с изменениями из: American Association for Respiratory Care Guideline: Patient-Ventilator System Checks. RespirCare 1992; 37:882-886)

• Во время проведения проверки все данные, важные для функционирования системы пациент-респиратор, должны быть занесены в специальный журнал, предусмотрен­ный регламентом госпиталя
• Результат проверки функционирования системы пациент-респиратор включает ин­формацию о состоянии больного и результатах осмотра респиратора с указанием теку­щих параметров на время проверки (то есть текущий режим, работа тревожной сиг­нализации, описание любых эпизодов отказа оборудования)
• Документальное подтверждение назначения врачом параметров вентиляции и режи­мов работы (в форме целевых уровней газов крови или других параметров, а также параметры работы респиратора, установленные для достижения поставленных кли нических целей — желаемого уровня газов крови или давления плато)
• Результаты проверки работы системы пациент-респиратор должны включать инфор­мацию о реакции больного на искусственную вентиляцию легких в момент осмотра и проверки системы в которую заносят данные проверок технической исправности респиратора и состо­яния больного.

Вероятно, самым трудоемким аспектом проверки респиратора является обнару­жение и устранение утечек в контуре. Их надо ликвидировать немедленно во избе­жание вреда, который может причинить больному гиповентиляция. Для того что­бы предотвратить ухудшение состояния или смерть больного, необходимо посто­янно держать включенным сигнализатор разгерметизации респиратора. Следует иметь под рукой устройство для ручной вентиляции на случай аварийного отказа респиратора.

В промежутке между отключением одного больного и подключением следующе­го респиратор необходимо откалибровать заново и провести верификацию пригод­ности его к эксплуатации согласно процедуре, рекомендованной производителем. У постели больного рекомендуется на короткое время перекрыть адаптер и по мано­метру убедиться в повышении давления в дыхательных путях. В современных микро­процессорных респираторах осуществляется автоматическая диагностика парамет­ров. Через установленные производителем интервалы времени требуется проверка технического состояния респиратора инженером, имеющим биомедицинскую под­готовку.

Мертвым пространством контура называют содержащийся в нем объем газа, кото­рый может вдыхаться повторно. Обычно этот объем называют механическим мерт­вым пространством и считают функциональным продолжением анатомического мертвого пространства. Механическое мертвое пространство контура представлено объемом газа, заключенным между тройником и искусственными дыхательными путями. Это мертвое пространство приобретает особую важность при вентиляции малыми дыхательными объемами. При щадящем режиме ИВЛ объем механическо­го мертвого пространства должен быть сведен к минимуму.

Контур респиратора и проблема нозокмиальной пневмонии

У интубированных больных, которым проводится ИВЛ, высок риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Эти пневмонии характеризуются высокой леталь­ностью, удлинением сроков госпитализации и увеличением стоимости лечения. Кон­тур респиратора издавна связывают с повышенным риском заболевания пневмони­ей, обусловленной ИВЛ. Например, конденсат из шлангов респиратора часто оказывается нестерильным, поэтому возникает вопрос, не является ли это фактором, увеличивающим риск пневмонии. В настоящее время, правда, пришли к выводу, что микроорганизмы, обнаруживаемые в контуре респиратора, обычно поступают туда из организма больного. Больной сам заражает контур, и поэтому обусловленная рес­пиратором пневмония в действительности может не иметь отношения к ИВЛ. Обыч­но пневмония, возникающая на фоне вентиляции, является результатом аспирации содержимого глотки. Обусловленную вентиляцией пневмонию точнее было бы на­зывать пневмонией, обусловленной интубационной трубкой. Контур респиратора не обязательно заменять по расписанию. Его следует менять только тогда, когда к аппарату подключают другого больного или если в контуре возникает неисправ­ность либо появляются заметные на глаз загрязнения. Согласно некоторым сообще­ниям искусственные носы также можно использовать без смены довольно длитель­ные периоды времени — от трех до пяти суток. Нет убедительных данных о том, что применение контуров с проволочными нагревателями или искусственными носами уменьшает риск заболевания пневмонией, обусловленной ИВЛ. Точно так же недо­статочно данных и в пользу того, что использование фильтра, установленного у про­ксимального конца эндотрахеальногй трубки, снижает риск заболевания пневмони­ей, обусловленной ИВЛ.