Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
- ИВЛ
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
ИВЛ
Адаптивная вспомогательная вентиляция (ASV)
ASV основана на концепции минимизации работы дыхания, суть которой сводится к тому, что больной вдыхает дыхательный объем с частотой, при которой минимизируется эластическая и резистивная нагрузка и одновременно поддерживаются адекватная оксигенация и нормальный кислотноосновной баланс. Математически это описывается следующим уравнением:
частота дыхания = [Jl + 4#2RC х (VA /VD)-1)/(2/r2Rc),
где RC — постоянная времени для вдоха, VA — альвеолярная вентиляция, a VD-вентиляция мертвого пространства. Алгоритм ASV использует эту формулу и данные о массе тела больного для расчета параметров вентиляции. Аппарат стремится* чтобы минутная вентиляция легких составила у взрослого 100 млДмин х кг), а у ребенка — 200 мл/(мин х кг). Эту величину можно корригировать, внося поправку (в процентах) минутного объема от 20 до 200 %, что позволяет врачу в одних случаях обеспечить полную дыхательную поддержку, а в других — стимулировать спонтанные вдохи и облегчить восстановление самостоятельного дыхания.
Респиратор после подключении к больному в серии пробных дыхательных циклов вычисляет растяжимость дыхательной системы, сопротивление дыхательных путей и ауто-ПДКВ. Сведения о массе тела пациента позволяют заложенному в программу алгоритму вычислить требуемый минутный объем. Затем аппарат использует введенные врачом и вычисленные данные по механике дыхания для выбора частоты дыхания, продолжительности дыхательного цикла, отношения вдоха к выдоху и пределов давления в дыхательных путях для спонтанного и принудительного дыхания. Расчет легочной механики выполняется для каждого цикла, и параметры аппарата адаптируются к изменяющимся условиям. Если больной дышит спонтанно, аппарат осуществляет поддержку вдохов давление^, и создает условия для восстановления самостоятельного дыхания. Однако для того, чтобы обеспечивать заданный уровень минутной вентиляции, аппарат может сочетать спонтанные и принудительные вдохи. Это означает, что в процессе проведения ASV осуществляется двойной контроль принудительных и спонтанных вдохов.
Аппарат регулирует соотношение продолжительности вдоха и выдоха (I: Е) и время принудительного вдоха для предупреждения развития ауто-ПДКВ, вычисляя константу времени для выдоха (произведение растяжимости и сопротивления) и обеспечивая достаточное время выдоха. Если больной самостоятельно не запускает вдох, аппарат рассчитывает частоту дыхания, дыхательный объем и верхний предел давления в дыхательных путях для обеспечения рассчитанного дыхательного объема, продолжительности вдоха и соотношение вдоха и выдоха. Если больной в состоянии запускать вдохи, то число принудительных вдохов уменьшается и аппарат выбирает поддержку давлением, которая обеспечивает должный уровень дыхательного объема, достаточный для обеспечения альвеолярной вентиляции с учетом вычисленного мертвого пространства, при допущении, что оно равняется 2,2 мл/кг. ASV способна обеспечивать вентиляцию с ограничением давления и переключением по времени, включать двойной контроль последовательности вдохов, позволяет осуществлять принудительное и спонтанное дыхание (SIMV + PSV) и с течением времени переключаться на поддержку вдохов давлением с двойным контролем последовательности дыхательных циклов (вариабельность давления при PSV). При принудительных вдохах аппарат самостоятельно устанавливает длительность вдоха и отношение I: Е.
Автоматический режим (automode)
В автоматическом режиме аппарат способен переключаться с принудительной вентиляции на спонтанную и обратно. Автоматический режим сочетает в себе поддержку вдохов объемом (VS) и вентиляцию, управляемую по объему, с регулируемым давлением (PRVC), объединяя их в единый метод. Если больной находится в состоянии тотальной миорелаксации, то аппарат работает в режиме PRVC. Все вдохи при этом запускаются аппаратом, являются принудительными, управляются по давлению и переключаются на выдох по времени; давление автоматически повышается или понижается для поддержания заданного дыхательного объема. Если больной совершает два последовательных самостоятельных вдоха, то аппарат автоматически переключается в режим поддержки объемом. В этом случае все вдохи запускаются пациентом, давление вдоха ограничено, а переключение с вдоха на выдох осуществляется по потоку. Если взрослый пациент не производит вдохов течение 12 с (это время составляет 8 с для ребенка и 5 с для новорожденного), то аппарат возвращается к режиму поддержания объема давлением. Переключение с PRYC на VS осуществляется с эквивалентным пиковым давлением. Автоматический режим допускает также переключение между управлением по давлению, поддержкой давлением или управлением по объему на VS. При переключении с управления по объему на поддержку объемом предел давления должен быть эквивалентен давлению в инспира-торной паузе при управлении по объему. Если давление инспираторной паузы неизвестно, то требуемый уровень давления вычисляется автоматически по формуле:
(PIP-PEEP) х 50 % + РЕЕР.
Двойное управление последовательностью циклов: вентиляция с ограничением давления и переключением по потоку
Этот метод является вариантом поддержки вдохов давлением с замкнутой обратной связью. Распространенными названиями этого режима являются «объемная поддержка вдоха» и «поддержка вдоха переменным давлением». Дыхательный объем в этом методе используют в качестве параметра петли обратной связи для управления величиной давления поддержки. Все вдохи запускаются больным и ограничены по давлению; переключение на выдох осуществляется по потоку. Сначала производится пробный вдох с низким давлением. Затем измеряется объем выдоха и рассчитывается растяжимость дыхательной системы. Следующие три вдоха осуществляются под давлением, составляющим 75% от давления поддержки, требуемого, согласно расчету, для доставки в легкие заданного дыхательного объема. После этого аппарат стремится обеспечивать постоянство дыхательного объема. Колебания давления между циклами не должно превышать 3 см вод. ст. и может меняться в пределах от нуля сверх ПДКВ до 5 см вод. ст. ниже верхнего допустимого предела давления. Так как все вдохи являются поддержанными давлением, то переключение на выдох осуществляется по потоку.
С таким методом вентиляции может быть связано несколько проблем. У пациентов с обструкцией дыхательных путей повышение поддерживающего давления с целью обеспечения объема может привести к развитию ауто-ПДКВ. У больных с высокой вентиляционной потребностью аппаратная поддержка уменьшается, что прямо противоположно желаемому эффекту. Если минимальный установленный предел дыхательного объема превышает потребность больного, то восстановление дыхания задерживается и процесс восстановления самостоятельного дыхания затягивается.
Двойное управление последовательностью циклов: вентиляция с ограничением давления и переключением по времени
Это метод вентиляции с управлением по давлению по принципу обратной связи. Параметром, по которому осуществляется непрерывная подстройка давления, служит дыхательный объем (рис. 5-3). Все вдохи запускаются больным или аппаратом и управляются по давлению, а фазы дыхательного цикла переключаются по времени. Аппарат доставляет в легкие больного пробный дыхательный объем и вычисляет растяжимость дыхательной системы больного.
Следующие три вдоха доставляют в легкие больного объем при 75% давления, необходимого для вдувания в дыхательную систему полного дыхательного объема, вычисленного по окончании первого вдоха. После этого аппарат в каждый следующий дыхательный цикл регулирует давление, увеличивая или уменьшая его, но не более чем на 3 см вод. ст., чтобы добиться доставки в легкие желаемого дыхательного объема. Пределы изменения давления колеблется от 0 см вод. ст. свыше ПДКВ до 5 см вод. ст. ниже верхнего допустимого предела давления в дыхательных путях. Возможно, главным преимуществом данного метода вентиляции является возможность автоматически регулировать поток таким образом, чтобы тот соответствовал потребности пациента, обеспечивая при этом постоянный минутный объем дыхания. Серьезным недостатком метода является то, что дыхательный объем остается постоянным, и, если пиковое давление в альвеолах возрастает по мере снижения растяжимости легких (например, при ОРД С), возможны избыточное растяжение альвеол и острая травма легких.
ЦЕЛИ
1. Сравнить методы с двойным контролем вентиляции.
2. Описать автоматический режим вентиляции.
3.Описать контроль давления в дыхательных путях при проведении пропорциональной вспомогательной вентиляции.
4.Описать автоматическую компенсацию сопротивления интубационной трубки.
5. Сравнить разные методы вентиляции со снижением давления в дыхательных путях.
6.Обосновать цели проведения ИВЛ с гарантированным минутным объемом.
ВВЕДЕНИЕ
С каждым новым поколением респираторов становятся доступными новые, а также модификации уже известных методов вентиляции легких. В настоящее время множество фирм реализуют в своих моделях самые разнообразные методы вентиляции.
Целью настоящей главы является описание технических аспектов ставших в последнее время доступными методов ИВЛ. Хотя достоинства этих методов усиленно пропагандируются производителями, их преимущества остаются пока не доказанными. Применение подобных методов часто бывает обусловлено их доступностью и личными предпочтениями врачей, а не их доказанными преимуществами перед традиционными проверенными методами искусственной вентиляции легких.
методы вентиляции с двойным управлением
Методы вентиляции с двойным управлением позволяют аппарату ИВЛ контролировать давление или объем по петлям обратной связи. Очень важно, однако, помнить, что аппарат может управлять вентиляцией либо по объему, либо по давлению, но не может делать и то и другое одновременно. Двойное управление может осуществляться либо в пределах дыхательного цикла, либо последовательностью циклов (табл. 5-1). Двойное управление циклом означает, что переключение с управления по давлению на управление по объему происходит в течение одного дыхательного цикла. Двойное управление последовательностью циклов проще, так как аппарат управляет каждым дыхательным циклом по давлению (PSV, PC CMV), при этом допустимый предел давления можно уменыыаеть или увеличивать для обеспечения задаваемого врачом дыхательного объема.
Двойное управление дыхательным циклом
Предполагаемое преимущество такого метода ИВЛ заключается в уменьшении работы дыхания при условии обеспечения минимального допустимого минутного и дыхательного объемов. Данный подход может быть реализован как для принудительных, так и для поддержанных давлением самостоятельных вдохов. При этом высокий начальный инспираторный поток, характерный для вдохов, управляемых по давлению, сочетается с постоянством дыхательного объема, что характерно для вдохов, управляемых по объему. Два самых распространенных названия данного метода — это «поддержка вдохов давлением с гарантированным дыхательным объемом» или «подкачка давления» (pressure augmentation). Вдох в таких системах запускается или самим больным, или аппаратом. После этого аппарат с максимальной возможной скоростью доводит давление до заданного уровня для поддержания вдоха. Этот сегмент вдоха управляется по давлению и характеризуется большой вариабельностью потока. По достижении требуемого давления аппарат определяет объем газа, поступившего в легкие, и сравнивает полученную величину с заданной.
Если объем доставленного в легкие газа и заданный дыхательный объем равны между собой, управления по давлению оказывается достаточно . Если же инспираторное усилие больного недостаточно, то происходит переключение с управления по давлению на управление по объему. Поток остается постоянным, и вдох продляется до тех пор, пока не будет достигнут требуемый дыхательный объем. В течение этого времени давление поднимается выше уровня, установленного для поддержания вдоха. Если давление достигает верхнего установленного для аларм-системы предела, то производится переключение на выдох по давлению. Подобная ситуация может возникнуть, если снижена растяжимость легких или повышено сопротивление дыхательных путей. Поскольку при таком подходе возможно чрезмерное продление времени вдоха, то на этот случай вводится дополнительный контрольный параметр цикла (например, устанавливается предел продолжительности вдоха, равный 3 с), И наконец, данный метод позволяет больному вдохнуть объем больше установленного. Так как предел давления остается постоянным, то этот метод можно назвать поддержкой вдохов давлением (то есть управлением по давлению и переключением по потоку). Если уровень поддерживающего давления выбирается слишком высоким или если минимальный дыхательный объем задается слишком малым, то управление по объему не включается. Если пиковый инспираторный поток оказывается слишком велик, то все дыхательные циклы управляются по объему. Если же пиковый поток оказывается слишком низким, то переключение с контроля по давлению на контроль по объему происходит в более позднюю фазу дыхательного цикла, что увеличивает время вдоха.
При искусственной вентиляции легких может осуществляться полная или частичная респираторная поддержка. При полной респираторной поддержке аппарат ИВЛ выполняет весь объем вентиляции легких; пациент не запускает триггер и не дышит самостоятельно. Такая ситуация может быть вызвана основным патологическим процессом (например, квадриплегией), действием фармакологических средств (например, миорелаксантов) либо избыточным объемом вентиляции (ИВЛ в режиме гипервентиляции), когда происходит подавление спонтанного дыхания. Полная респираторная поддержка может осуществляться методами CMV либо SIMV. Как правило, она предпочтительна для больных с тяжелыми основными заболеваниями, а также для больных, находящихся в критическом состоянии, поскольку позволяет уменьшить кислородную цену дыхания и полностью контролировать дыхательный паттерн пациента.
При частичной респираторной поддержке часть работы дыхания выполняет аппарат ИВЛ, а остальную работу выполняет сам больной. Частичная поддержка используется при восстановлении самостоятельного дыхания после ИВЛ. Частичная респираторная поддержка также показана в случаях, когда врач полагает, что следует сохранить тонус дыхательной мускулатуры больного, позволить ему частично контролировать свой дыхательный паттерн и сделать вентиляцию более комфортной для пациента. Частичная респираторная поддержка может быть обеспечена методами CMV, СРАР и PSV. При проведении ИВЛ в режиме принудительной вентиляции большую часть работы дыхания обеспечивает аппарат. При синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции м при ИВЛ, управляемой по давлению, соотношение работы дыхания, выполняемой больным и выполняемой аппаратом, может регулироваться врачом.
ПУНКТЫ ДЛЯ ЗАПОМИНАНИЯ
- При CMV все вдохи являются принудительными.
- При дыхании в режиме СРАР все вдохи являются спонтанными.
- При PSV инспираторное усилие больного может быть поддержано регулируемым давлением в дыхательном контуре.
- При синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции могут осуществляться как принудительные, так и спонтанные вдохи, при этом принудительные вдохи синхронизируются с дыхательными попытками больного.
- При полной респираторной поддержке аппарат ИВЛ выполняет всю работу дыхания за больного.
- При частичной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает некоторую часть работы дыхания, а остальную работу выполняет сам больной.
При использовании этого метода инспираторное усилие пациента получает аппаратную поддержку инспираторным давлением. Начало и окончание фазы вдоха определяются инспираторным усилием пациента. Кроме того, больной сам определяет частоту дыхания, время вдоха и величину дыхательного объема (рис. 4-5). Современное поколение аппаратов ИВЛ обеспечивает резервную ИВЛ (по давлению или по объему), которая включается в случае, если при PSV развивается апноэ. Момент переключения с вдоха на выдох при PSV определяется по величине инспираторного потока. Вторичными переключающими параметрами служат давление и время. Другими словами, переключение на выдох происходит в момент, когда инспираторный поток снижается до определенного уровня, или когда давление повышается до порогового уровня, или когда продолжительность вдоха достигает пороговой величины. Значение потока, при котором аппарат переключается на выдох, может быть фиксированным, либо зависеть от величины пикового инспираторного потока, либо являться производной величиной пикового инспираторного потока и времени вдоха. Аппараты новых поколений позволяют врачу выбирать для каждого больного величину инспираторного потока, при котором аппарат переключается на выдох. Кроме того, новые респираторы позволяют регулировать скорость подъема инспираторного давления до заданного уровня в самом начале фазы вдоха. Временем подъема (rise time) обозначают период, необходимый для достижения в контуре установленного врачом уровня поддерживающего давления.
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV). На рисунке показаны спонтанные и принудительные вдохи. Принудительные вдохи управляются по объему
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция simv
Это метод вентиляции легких, при котором принудительные вдохи осуществляются с заданной частотой и регулируются по объему или по давлению. В про¬межутках между принудительными вдохами больной может дышать самостоятельно. В старых системах синхронизированной перемежающейся принудительной вен¬тиляции работа самостоятельного дыхания возрастала, но в аппаратах новых моделей эта проблема решена. Респиратор синхронизирует принудительные вдохи с инспираторными попытками пациента. Если аппарат не улавливает инспира-торной попытки, то через определенное время производится принудительный вдох. Это осуществляется с помощью так называемого «окна» . Окно открывается с интервалами, которые зависят от частоты SIMV и остается открытым в течение времени, установленного производителем аппарата. Если генерируемое пациентом дыхательное усилие улавливается в то время, когда окно открыто, то производится принудительный вдох. Если же за это время дыхательная попытка больного не регистрируется, то респиратор производит принудительный вдох. При SIMV спонтанные вдохи могут получать поддержку давлением.
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция с поддержкой спонтанных вдохов давлением (PS SIMV)
