Секреты эндокринологии

Что такое тиреотоксический криз?

Тиреотоксический криз - это угрожающее жизни состояние, характеризующее­ся резким обострением симптомов и признаков тиреотоксикоза.

У кого можно ожидать развития тиреотоксического криза?

Тиреотоксический криз обычно развивается у больных с нераспознанным или недостаточно леченым тиреотоксикозом под действием провоцирующих факторов, таких как хирургические операции, инфекционные заболевания или травмы.

Каковы клинические проявления ти­реотоксического криза?

Ведущий признак - повышение темпе­ратуры тела до 39° С и выше. Часто наблю­дается тахикардия и учащение дыхание; ар­териальное давление изменяется незаконо­мерно. Могут возникать аритмии, симпто­мы ишемической болезни сердца и его за­стойной недостаточности. Нередко разви­вается тошнота, рвота, диарея и боль в жи­воте (рис. 39.1). Нарушения со стороны ЦНС включают гиперкинез, психоз и кому.

Диагностику облегчает наличие у больного зоба, но он присутствует не всегда.

Каковы изменения лабораторных показателей при тиреотоксическом кризе? Как правило, концентрация общих и свободных Т4 и Т3 в сыворотке существен­но возрастает, тогда как содержание ТТГ падает до неопределимого уровня. Другие частые изменения включают анемию, лейкоцитоз, гипергликемию, азотемию, гипер- кальциемию и повышение активности печеночных ферментов.

Как диагностируют тиреотоксический криз?

Основанием для диагноза служат типичные, хотя и неспецифические, клини­ческие проявления. Не следует ожидать результатов определения уровня тиреоид- ных гормонов, так как это может отсрочить проведение мероприятий, необходи­мых для спасения жизни больного. К тому же, уровень тиреоидных гормонов при тиреотоксическом кризе не всегда значительно отличается от такового при неос- ложненном тиреотоксикозе. Поэтому ориентироваться нужно именно на клиниче­ские проявления.

Какие состояния могут имитировать тиреотоксический криз?

Сходные проявления могут иметь место при сепсисе, феохромоцитоме и злока- чественнои гипертермии.

46.  Имеются ли внетиреоидные проявления Медуллярного рака щитовидной железы?

Множество пептидов и простаглаидинов, секретируемых Медуллярным раком щитовидной железы, обусловлива­ет различные внетиреоидные проявления этой опухоли. Чаще всего (в 30% случаев) развивается диарея. Предполагаемая роль кальцитонина, кальцитониноподобногО пептида, простаглаидинов, серотонина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в развитии диареи окончательно не доказана.

В редких случаях при МРЩЖ развивается синдром Кушинга, причиной которо­го может быть секреция АКТГ, КРГ или того и другого опухолью. Успешное ее лече­ние устраняет проявления этого синдрома. Случаи гипокальциемии при хроничес­кой гиперпродукцией кальцитонина не описаны.

47.  Можно ли использовать уровень кальцитонина в сыворотке в качестве маркера МРЩЖ?

Кальцитоиин секретируется как нормальными, так и опухолевыми парафолли-кулярными клетками щитовидной железы. Формированию наследственного (а, ве­роятно, и спорадического) МРЩЖ предшествует период «доброкачественной* ги­перплазии С-клеток, когда теоретически возможно излечение с помощью хирурги­ческой резекции железы. Уровень кальцитонина в сыворотке пропорционален объ­ему гиперплазированной или злокачественной парафолликулярной ткани. Однако небольшие количества кальцитонина секретируют также клетки Кульчицкого в лег­ких, равно как и клетки тимуса, гипофиза, надпочечников и предстательной железы. Кал ьцитоиин секретируют и некоторые злокачественные опухоли (мелкоклеточный рак легких и рак молочной железы).

48.  Как отличить секрецию кальцитонина при МРЩЖ от его секреции другими клетками?

Для этого используют стимуляционную пробу с пентагастрином. Уровень каль­цитонина в сыворотке определяют до и через 1,5, 2,5 и 10 минут после в/в введения пентагастрина в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. У здоровых лиц пентагастрин практиче­ски не повышает уровень кальцитонина, тогда как у больных с гиперплазией С-кле­ток или МРЩЖ наблюдается выраженное увеличение уровня КТ. Абсолютные кон­центрации кальцитонина зависят от метода его определения.

49.  Чем можно заменить пробу с пентагастрином?

В отсутствие пентагастрина для стимуляции секреции кальцитонина можно использовать инфузию кальция (2 мг/кг в течение 5 минут). Возможность генетического тестирования семей с наследственным МРЩЖ (см. главу 53) делает пробу с пентагастрином в этих случаях необязательной. Однако эта проба сохраняет свое значение для выявления остаточной опухолевой ткани после операции.

50.  Как лечат Медуллярный рак щитовидной железы?

Лечение МРЩЖ остается малоэффективным. После обнаружения МРЩЖ с помощью биопсии или при подозрении на МРЩЖ, основанном на результатах ис­следования членов семьи больного, проводят тотальную тиреоэктомию (с сохране­нием околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва). Одновременно ре­зецируют лимфоузлы центральной области шеи, так как 50-70% их содержат мета­стазы. Поскольку парафолликулярные клетки не поглощают радиоактивный йод, радиойодтерапия после операции не показано. Наружное облучение и химиотера­пия не увеличивают продолжительность живни больных, хотя их иногда и исполь­зуют для профилактики рецидива опухоли. Медленный рост остатков раковой тка­ни может обусловить симптомы обструкции дыхательный путей и пищевода и про­явления, перечисленные в пункте 45.

51. Какова выживаемость больных с МРЩЖ?

По данным одного из крупных исследований, 10- и 20-летняя выживаемость таких больных составляет соответственно 63% и 44%.

52. Суммирйте данные о распространенности и выявляем ости узлов щитовидной железы.

Частота узловых образований щитовидной железе увеличивается с возрастом и у женщин примерно в 4 раза выше, чем у мужчин. В развитых странах один или не­сколько узлов щитовидной железы при ее пальпации выявляются у 5-10% населе­ния старше 50 лет. Однако при УЗИ или аутопсии узлы щитовидной железы обна­руживаются гораздо чаще (20% у лиц старше 40 лет и 50% у лиц старше 70 лет). Только 8-17% узлов, удаленных при операции, содержат раковые клетки; остальные являются доброкачественными и требуют резекции лишь при появлении симптомов обструкции соседних структур или из косметических соображений.

53.  Какова позиция терапевта в отношении больных с узлами щитовидной железы?

При подозрении на злокачественную природу узла именно терапевт направляет больного на операцию, но решение о необходимости хирургического удаления пред­положительно доброкачественных узлов принимает хирург.

54.  Какое исследование проводят первым в случае пальпации узла щитовидной железы?

Большинство эндокринологов в таких случаях проводят ТАБ. Сама процедура достаточно проста; основные трудности связаны с цитологической трактовкой био-птата. Диагностическая точность ТАБ, по разным данным, колеблется от 70 до 97%.

39.   Что такое медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ)?

МРЩЖ - это опухоль из парафолликулярных клеток (С-клеток) щитовидной железы. С-клетки мигрируют из нервного гребня в щитовидную железу, но, несмот­ря на близкое соседство с фолликулярными клетками, ни физически, ни гормональ­но не взаимодействуют с ними.

40. Какова функция парафолликулярных клеток щитовидной железы?

Парафолликулярные клетки вырабатывают калыдитонин, который, влияя на активность остеокластов, регулирует высвобождение кальция из костей. В ре­зультате альтернативного сплайсинга мРНК кальцитонина в нервной ткани (в отличие от парафолликулярных клеток) образуется кальцитониноподобный пептид.

41. Что происходит при опухолевой трансформации парафолликулярных клеток?

Опухолевая трансформация парафолликулярных клеток сопровождается усиленной секрецией кальцитонина и таких аномальных для С-клеток продуктов, как
кальцитониноподобный пептид, хромогранин А, раково-эмбриональный антиген и АКТГ. Кальцитонин является надежным маркером МРЩЖ, а клинические проявления этого рака отражают эффекты перечисленных аномальных продуктов. Большие количества прокальцитонина в щитовидной железе гистологически обнаруживается в виде амилоида АЕ типа.

42. Какова частота МРЩЖ?

На долю МРЩЖ (спорадического и наследственного) приходится от 2 до 10% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Спорадический МРЩЖ встречается чаще наследственного.

43. Опишите проявления спорадического медуллярного рака щитовидной железы

Спорадический МРЩЖ наиболее часто выявляется у больных 30-50 лет и, со­гласно большинству данных, с равной частотой среди мужчин и женщин. Обычно имеет место один опухолевый очаг, который может локализоваться в любой части щитовидной железы. У 50% больных уже при первом обращении к врачу имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах, легких, печени и костях (в порядке убывания частоты).

44.  В каких формах встречается наследственный МРЩЖ?

вследственный МРЩЖ встречается в виде изолированного заболевания (семейный МРЩЖ), как компонент синдромов множественной эндокринной неоплазии - МЭН На (МРЩЖ, гиперпаратиреоз, феохромоцитома) и МЭН lib (МРЩЖ, феохромоцитома, невромы слизистых), а также в сочетании с феохромоцитомой и папулезным амилоидозом кожи. 

45.  Каковы проявления наследственного МРЩЖ?

Для наследственного МРЩЖ характерно двустороннее поражение щитовидной железы (на границе между верхней и нижними частями обеих долей, где концентра­ция С-клеток наиболее высока). Выявление наследственного МРЩЖ на ранних стадиях (при исследовании членов семьи больного) увеличивает выживаемость больных (в отличие от спорадического МРЩЖ). Синдромы МЭН подробно обсуж­даются в главе 53.

33.  Что такое клетки Портле?

Клетки Гюртле (или Ашкенази) - это крупные полигональные клетки с боль­шим количеством цитоплазмы и компактными ядрами. Их находят при доброкачес­твенных узлах, тиреоидите Хашимото и любых формах дифференцированного рака щитовидной железы. Гюртлеклеточный рак (состоящий только из этих клеток) счи­тают особенно агрессивным вариантом фолликулярного рака, часто дающим мета­стазы в легкие.

34.   Что такое анапластический рак щитовидной железы?

Анапластический рак щитовидной железы - одна из наиболее агрессивных и резистентных к терапии опухолей человека. В западных странах на его долю приходится от 1 до 10% всех форм рака щитовидной железы, но в некоторых странах Восточной Европы - почти 50%. Как и фолликулярный, анапластический рак более часто встречается в йоддефицитных регионах. В Северной Америке его частота снижается.

35.  Опишите гистологические варианты анапластического рака щитовидной железы.

В настоящее время различают четыре гистологических варианта анапластичес­кого рака: гигантоклеточиый, -веретеноклеточный, смешанный гигантоклеточ-ный/веретеноклеточный и мелкоклеточный. Истинный мелкоклеточный рак встре­чается крайне редко; в большинстве случаен за него принимают злокачественную лимфому, которая лучше поддается лечению. При микроскопическом исследовании анапластического рака обнаруживаются нагромождение коллагеновых волокон, примитивные фолликулы, хрящ и остеоид, что напоминает хондросаркому.

36.  У кого наиболее часто развивается анапластический рак?

Анапластический рак чаще встречается у пожилых лиц (максимальная частота в возрасте 65-70 лет) независимо от пола. В него могут трансформироваться как предсуществующие дифференцированные раки (дедифференцировка), так и добро­качественные узлы щитовидной железы, но чаще всего он возникает de novo. Нич­тожное число случаев анапластического рака, выявляемое при наблюдении за боль­шими группами больных с дифференцированными формами рака на протяжении нескольких десятилетий, свидетельствует против теории дедифференцировки.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Папиллярный и фолликулярный рак щитовидной железы относят к дифференцированным формам рака, характеризующимся низкой смертностью.
2. Дифференцированный рак диагностируют по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов щитовидной железы.
3. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы заключается в хирургической ре­зекции первичного очага с удалением всей остальной тиреоидной ткани.
4. Радиоактивный йод при приеме внутрь накапливается в тиреоидной ткани, разрушая не только остатки первичной опухоли, но и метастазы дифференцированного рака щито­видной железы.
5. Наиболее чувствительным маркером дифференцированного рака щитовидной железы яв­ляется тиреоглобулин.
6. Важнейшую роль в лечении дифференцированного рака щитовидной железы играет подав­ление секреции ТТГ (стимулирующего рост таких опухолей) большими дозами L-T4.

37. Каковы проявления анапластического рака?

Анапластический рак щитовидной железы быстро прорастает в соседние ткани, и уже при первом обращении к врачу у большинства больных имеют место одышка, дисфагия, охриплость голоса и боли. Почти в 50% случаев приходится производить трахеостомию.

38. Каков прогноз при анапластическом раке?

Прогноз не зависит от гистологических особенностей анапластического рака и в большинстве случаев плохой. Даже при тотальной тиреоэктомии с последующи­ми наружным облучением (45-60 Гр) или химиотерапией (доксорубицин или пак-литаксел), продолжительность жизни больных составляет в среднем 6-8 месяцев.