46.  Имеются ли внетиреоидные проявления Медуллярного рака щитовидной железы?

Множество пептидов и простаглаидинов, секретируемых Медуллярным раком щитовидной железы, обусловлива­ет различные внетиреоидные проявления этой опухоли. Чаще всего (в 30% случаев) развивается диарея. Предполагаемая роль кальцитонина, кальцитониноподобногО пептида, простаглаидинов, серотонина и вазоактивного интестинального пептида (ВИП) в развитии диареи окончательно не доказана.

В редких случаях при МРЩЖ развивается синдром Кушинга, причиной которо­го может быть секреция АКТГ, КРГ или того и другого опухолью. Успешное ее лече­ние устраняет проявления этого синдрома. Случаи гипокальциемии при хроничес­кой гиперпродукцией кальцитонина не описаны.

47.  Можно ли использовать уровень кальцитонина в сыворотке в качестве маркера МРЩЖ?

Кальцитоиин секретируется как нормальными, так и опухолевыми парафолли-кулярными клетками щитовидной железы. Формированию наследственного (а, ве­роятно, и спорадического) МРЩЖ предшествует период «доброкачественной* ги­перплазии С-клеток, когда теоретически возможно излечение с помощью хирурги­ческой резекции железы. Уровень кальцитонина в сыворотке пропорционален объ­ему гиперплазированной или злокачественной парафолликулярной ткани. Однако небольшие количества кальцитонина секретируют также клетки Кульчицкого в лег­ких, равно как и клетки тимуса, гипофиза, надпочечников и предстательной железы. Кал ьцитоиин секретируют и некоторые злокачественные опухоли (мелкоклеточный рак легких и рак молочной железы).

48.  Как отличить секрецию кальцитонина при МРЩЖ от его секреции другими клетками?

Для этого используют стимуляционную пробу с пентагастрином. Уровень каль­цитонина в сыворотке определяют до и через 1,5, 2,5 и 10 минут после в/в введения пентагастрина в дозе 0,5 мкг/кг массы тела. У здоровых лиц пентагастрин практиче­ски не повышает уровень кальцитонина, тогда как у больных с гиперплазией С-кле­ток или МРЩЖ наблюдается выраженное увеличение уровня КТ. Абсолютные кон­центрации кальцитонина зависят от метода его определения.

49.  Чем можно заменить пробу с пентагастрином?

В отсутствие пентагастрина для стимуляции секреции кальцитонина можно использовать инфузию кальция (2 мг/кг в течение 5 минут). Возможность генетического тестирования семей с наследственным МРЩЖ (см. главу 53) делает пробу с пентагастрином в этих случаях необязательной. Однако эта проба сохраняет свое значение для выявления остаточной опухолевой ткани после операции.

50.  Как лечат Медуллярный рак щитовидной железы?

Лечение МРЩЖ остается малоэффективным. После обнаружения МРЩЖ с помощью биопсии или при подозрении на МРЩЖ, основанном на результатах ис­следования членов семьи больного, проводят тотальную тиреоэктомию (с сохране­нием околощитовидных желез и возвратного гортанного нерва). Одновременно ре­зецируют лимфоузлы центральной области шеи, так как 50-70% их содержат мета­стазы. Поскольку парафолликулярные клетки не поглощают радиоактивный йод, радиойодтерапия после операции не показано. Наружное облучение и химиотера­пия не увеличивают продолжительность живни больных, хотя их иногда и исполь­зуют для профилактики рецидива опухоли. Медленный рост остатков раковой тка­ни может обусловить симптомы обструкции дыхательный путей и пищевода и про­явления, перечисленные в пункте 45.

51. Какова выживаемость больных с МРЩЖ?

По данным одного из крупных исследований, 10- и 20-летняя выживаемость таких больных составляет соответственно 63% и 44%.

52. Суммирйте данные о распространенности и выявляем ости узлов щитовидной железы.

Частота узловых образований щитовидной железе увеличивается с возрастом и у женщин примерно в 4 раза выше, чем у мужчин. В развитых странах один или не­сколько узлов щитовидной железы при ее пальпации выявляются у 5-10% населе­ния старше 50 лет. Однако при УЗИ или аутопсии узлы щитовидной железы обна­руживаются гораздо чаще (20% у лиц старше 40 лет и 50% у лиц старше 70 лет). Только 8-17% узлов, удаленных при операции, содержат раковые клетки; остальные являются доброкачественными и требуют резекции лишь при появлении симптомов обструкции соседних структур или из косметических соображений.

53.  Какова позиция терапевта в отношении больных с узлами щитовидной железы?

При подозрении на злокачественную природу узла именно терапевт направляет больного на операцию, но решение о необходимости хирургического удаления пред­положительно доброкачественных узлов принимает хирург.

54.  Какое исследование проводят первым в случае пальпации узла щитовидной железы?

Большинство эндокринологов в таких случаях проводят ТАБ. Сама процедура достаточно проста; основные трудности связаны с цитологической трактовкой био-птата. Диагностическая точность ТАБ, по разным данным, колеблется от 70 до 97%.

Добавить комментарий