Беседы о деонтологии

Быть счастливым  счастьем

других -  вот настоящее

счастье и  земной идеал

всякого, кто избирает

врачебную профессию.

Н. И. Пирогов.

В этой части нашей беседы  мне бы хотелось рассказать о нескольких  врачах, с которыми пришлось встретиться,  рассказать, что, по моему мнению, их объединило в этом  рассказе.  А объединило их то, что  поступки, которые они совершили, делать их никто не заставлял. И если бы они их не сделали, никто не вправе  был бы предъявить им какие-либо претензии.  Но они поступили именно так, как  подсказала им их совесть, их добрая, поистине человеческая душа.  Может  быть,  эти эпизоды разные по масштабам, по значимости. Не в этом дело.  В любом случае они заслуживают благодарности,  подражания.

Предвижу возражения некоторых коллег: «Стоит ли об этом писать, кому интересны эти  мелочи?»  Уверен, что стоит. Поэтому не соглашусь с такими «критиками».

С 1964 по 1966 г.г.  я учился в клинической ординатуре на кафедре факультетской терапии, которой заведовал  профессор Б. П. Кушелевский.

В канун Нового, 1965 года,  уходя с работы на Новогодние праздники, Борис Павлович  велел вынести из его кабинета телефонный аппарат и установить его в  коридоре.  Дело  в том, что именно здесь помещалось первое в городе инфарктное отделение на 25 коек. Сделал он это для того, чтобы больные  инфарктом миокарда,  которые  делали только первые самостоятельные шаги  после длительного нахождения на больничной койке, да еще на строгом постельном режиме, могли позвонить  своим близким и поздравить их с Новым годом.   С  позиций сегодняшних, в этом нет ничего, заслуживающего внимания. Сегодня практически каждый детсадовец  имеет мобильный телефон, не говоря  о школьниках, а тем более о студентах. Но не  забывайте, что это было более 40 лет назад, когда о таких  телефонах, у нас, по крайней мере, никто и не слышал.  Единственный телефон-автомат на этаже был в вестибюле. Но, во-первых,  до него нужно было дойти, а во-вторых, на этот телефон претендовали  три отделения, а стоять в очереди  человеку только что вставшему  с постели после тяжелой болезни, … в общем, сами понимаете.  Этот  шаг был встречен  больными с благодарностью. А ведь  этого можно было и не делать, найдя целый ряд причин, просто не додуматься.  И никто бы   не осудил.  Но это был  Борис Павлович …!

В 1972 году я был в Новокузнецке, на конференции, проводимой институтом кардиологии. Так случилось, что  когда  после ее окончания  мне нужно было ехать в аэропорт,  на станции скорой помощи не было свободных машин. И тогда  врач  кардиологической  бригады, с которым мы познакомились на конференции,  взял из гаража  свой  «Запорожец», провез по городу и отвез в аэропорт. А ведь и он мог этого не делать. Его никто не заставлял. Это был Ю. М. Янкин.  Последний раз с Юрием Михайловичем мы встретились  на конференции в городе Челябинске,  в октябре  2004 года. Тогда я обратился к  нему с просьбой  от  имени  двух профессоров  УГМА  и от своего  - быть рецензентом  монографии, которую мы готовили к печати.  И он обещал  написать. А ведь он мог не делать этого, сославшись на занятость, да мало ли на что. Но Юрий Михайлович  согласился.  К великому сожалению, он   эту работу не сделал.  Через неделю после возвращения из Челябинска  мы узнали, что главный врач станции скорой помощи г. Новокузнецка, Заслуженный врач России, заведующий кафедрой скорой помощи новокузнецкого  ГИДУВа,  профессор  Юрий  Михайлович Янкин – скончался.    Светлая ему память!

Особое место занимает ситуация, когда  бригада скорой помощи прибыла в больницу для  перетранспортировки больного.  Будем называть вещи своими именами.  Иногда  врачи стационара оформляют перевозку,  преследуя  цель «избавиться от  тяжелого больного».  Тогда в  направлении   могут быть указаны  данные, мягко говоря, не соответствующие действительному состоянию больного, а  попросту -  ложные.  Расчет, очевидно, делается на то, что врач, а тем более фельдшер, приехавший за больным, постесняется  перепроверить  данные стационара.  И если   такой вызов достанется вам,  вы должны ясно представлять, что с того момента, как вы примете больного, ответственность  за него несете  ВЫ!  Поэтому, перед тем, как взять больного  в машину, вы должны выяснить  у больного жалобы, краткий анамнез приступа,  измерить артериальное давление, сосчитать частоту пульса и число дыханий. (И все это должно быть отмечено в карте вызова. Качество заполнения карты на «перевозку» должно быть ничуть не хуже, чем карта первичного вызова). На замечание врача приемного  отделения: «Что, вы мне не доверяете?» можно не ответить, продолжать делать свое дело, а можно спокойно объяснить, что  вы отвечаете за больного, поэтому вы  должны знать,  в каком состоянии он находится. Разумеется,  такие разговоры не должны вестись  в присутствии  больного.  Если вы, оценив все полученные  данные, учтя жалобы, клиническую картину (некупированный болевой приступ, отек легких,  систолическое  артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. или выше 220 мм,  частый пульс, свыше 150 уд. в 1 мин., или реже 50 уд. в 1 мин.,  нарастающая бледность лица, появление зевоты, холодный  липкий пот, артериальное давление не определяется) –  все перечисленные показатели определяют нетранспортабельность больного, и вы решите, что больного перевозить нельзя, вы заявите, что больной к транспортировке не готов. Точно так же  следует расценивать  травматологического больного, например, при  перевозке его из травмпункта в  стационар, если  он не обезболен, недостаточно зашинирован и т. д.   Во всех  перечисленных случаях  врач (фельдшер) скорой помощи  вправе заявить, что «больной к транспортировке не готов, я его не повезу». Если в приемном отделении находится только сестра и она не согласится с вами, потребуйте прихода врача.  Конечно, ситуация непростая,  возможны  уговоры,  аргументация в пользу вашего опыта, знаний и т. д.

Еще  более ситуация  осложняется, если за больным приехал фельдшер,  он не всегда готов спорить с врачом.  Но, тем не менее,  вы должны проявить стойкость, уверенность в своей правоте, конечно, подкрепленную знанием  стандарта, еще раз помня о том, что за больного будете отвечать вы.  В крайнем  случае, призовите на помощь  старшего врача.  Вы излагаете  обстановку  (не при больном!)  и действуете по его указаниям.  В случае если  больного вы не взяли,  подробную аргументацию вы изложите в карте вызова.

В. А. Фиалко приводит такой пример:

«Фельдшер СМП  получил вызов на перевозку больной  А. 16 лет, из  психиатрической больницы  в хирургический стационар  с диагнозом, указанным в карте вызова: Обострение язвенной болезни желудка, язвенное кровотечение.  В приемном покое  дежурный врач вручил ему направление на госпитализацию, где были указаны цифры  АД – 85/60 мм рт.. ст., ч.с.с – 110 в мин. Бледность, низкое АД и тахикардия  вызвали у фельдшера сомнения  в транспортабельности больной. Но дежурный врач заверил его, что состояние больной удовлетворительное, так как  ее рабочее АД – 90/70 мм, и потребовал немедленной госпитализации. В пути больная  потеряла сознание, АД упало до 60/40 мм. рт.ст., пульс стал нитевидным. Введен сульфокамфокаин в/м – 2,0. В связи с ухудшением состояния больной  фельдшер принял решение вернуться обратно в психиатрическую больницу, хотя  находился недалеко от хирургического стационара. На обратном пути больная скончалась, в приемный покой был доставлен труп.   При оформлении карты вызова  фельдшер скрыл, что смерть наступила в санитарной машине, указав в графе «диагноз», что это был вызов к трупу.

Описанный случай  представляет пример сочетания серии грубых  тактических и лечебных ошибок, допущенных фельдшером СМП:

а. Нетранспортабельная больная  госпитализировалась  из приемного  покоя без согласования со старшим врачом  скорой помощи,

б. Нарушен порядок госпитализации больных в ближайший стационар  при ухудшении состояния или наступлении клинической смерти  в машине СМП.

в. Неадекватно оказана экстренная помощь  больной при геморрагическом шоке.

г. Грубо нарушены правила оформления медицинской документации (внесены заведомо ложные данные в карту вызова).

И еще очень важное  напоминание. Ни в коем  случае не допускайте повышения голоса.  Согласен, это не просто, особенно, если голос уже был повышен в ваш адрес: «Эффект зеркальности» - на вас кричат, вы кричите. Но сохранять спокойствие, хладнокровие – это качество  нужно в себе воспитывать.  Работа в скорой помощи – полигон  для самовоспитания. Вообще стремление к самосовершенствованию свойственно homo sapiens. Гораздо лучше, чем крик, который всегда есть проявление слабости, бескультурья, действует такой способ. Если ваши аргументы  обоснованности доставки больного  врача приемного отделения не убедили, поступите следующим образом.  Согласитесь с ним (?!). «Хорошо, я заберу больного.  Но на сопроводительном  листе,  пожалуйста, напишите причину отказа и … поставьте  свою подпись.  И еще, не забудьте указать, что на данный момент  больной транспортабелен». В абсолютном большинстве случаев  такой прием дает положительный результат. Но если  и таким путем  достичь компромисса  не удастся – звоните старшему врачу, так как,  находясь на смене,  вы подчиняетесь только ему!  Вспомнился разбор  конфликта  в одной из городских больниц, отказавшей  тяжелому больному, доставленному бригадой скорой помощи.

Главный терапевт  горздравотдела, К. Ф. Новикова сказала зав. отделением  стационара буквально следующее: «Если у вас, действительно,   не было мест, у вас  есть кровать в ординаторской,  и, наконец у вас есть пол !  У скорой помощи даже пола нет».

В качестве иллюстрации позволю себе привести диалог  между автором  этих строк и врачом приемного отделения  одной из клинических городских больниц (вместе с ней  мы учились в клинической ординатуре (!) на кафедре, руководимой профессором  Б. П. Кушелевским). Я привез больного с диагнозом: ИБС, Нестабильная стенокардия.

- Зачем ты его привез сюда, ты что не знаешь, что в городе есть  кардиологический Центр?

- А ты не знаешь, что кардиоцентр принимает только подтвержденные «инфаркты»?.

- Забирай его.  Я на тебя буду писать жалобу.

- Хорошо, пиши отказ,  я его  заберу, но только жалобу тогда  буду писать я.

- Куда ты его увезешь?

- Найду куда. ( Честно говоря, если бы пришлось везти, я не знал куда, бюро госпитализации, тогда еще не было, я привез его по месту жительства ).

Следует продолжительная пауза.

- Черт с тобой, оставляй!

К чести врачей  - и наших,  и врачей приемных отделений, нужно сказать, что конфликты сейчас возникают нечасто, возможно,. одна из причин - это  результат  работы бюро госпитализации, которое регулирует потоки  больных,  Однако, от возникновения  ситуаций, подобных  описанным  выше,  врач скорой помощи не  застрахован, поэтому  в своем  арсенале он должен иметь  способы   выхода из  аналогичных  ситуаций.

Нередкая картина:  врач приемного отделения, не обращая внимания на  лежащего здесь же на носилках больного, спрашивает врача скорой помощи, глядя на бланк ЭКГ: «И где вы тут видите инфаркт?»  Таким образом,   мы  плавно переходим  к следующему разделу нашего разговора о поведении врача,  теперь  уже о взаимоотношении  двух врачей, представителей  смежных этапов: до- и госпитального. И хотя задача перед коллегами стоит одинаковая: оказание экстренной квалифицированной помощи  больному, принадлежность их к разным этапам  определяет различную психологию,  что сказывается на их   поведении.

Врач скорой помощи: Слава богу, доехали без осложнений, теперь можно сдать больного! Врач приемного отделения: Опять «скорая» привезла. Сразу начинаются вопросы: «Из какого района, есть ли сопровождающие (мы, может быть, его отправим домой),  какой диагноз, взяли ли полис и т. д.»  Иногда на «защиту»  врача встает и сестра приемного покоя. Сразу посоветуем  нашему врачу:  не распыляться на разговоры с каждым!  Диалог должен быть на уровне  «врач – врач».  Конечно, необходимо, чтобы  разговор проходил не в присутствии больного и его родственников.  Для такой ситуации инициативу должен взять врач СМП:  «Доктор, давайте отойдем в сторонку, в другую комнату». Почему это важно? Представьте  себе, врач скорой помощи долго уговаривал больного, доказывая ему необходимость  госпитализации для  осуществления лечения  под наблюдением врача в условиях стационара.  Наконец  больной согласился.  А по приезде  в стационар, буквально с порога  он слышит: « Зачем привезли, мест нет »,  хотя место было дано  в бюро госпитализации.  А  теперь  попробуйте  представить  себя на месте  больного!

Примечание: Такие разговоры приходится слышать в приемных отделениях некоторых городских больниц,  они известны, но мы не будем здесь называть их номера. Скажем только, что отрадное исключение составляет  Центр  «Кардиология».  Разговоров, подобных приведенным выше, работники  этого учреждения  себе не позволяют.

И если  подобного  диалога избежать не удалось, то ведите его хотя бы без посторонних «ушей».