Аффективные психозы

У младших подростков уже может наблюдаться характер­ная депрессивная триада. Тоска сопровождается двигатель­ной заторможенностью. Они сторонятся людей, подолгу сидят в согбенной позе со скорбной мимикой. Речь тихая, за­медленная, часто шепотная. Заторможенность распростра­няется и на интеллектуальную сферу. Мыслей мало, текут они медленно, каждая надолго задерживается в сознании, за­труднено воспроизведение представлений. Характерны жа­лобы на неприятные ощущения в разных частях тела, общую слабость, утомляемость, неспособность сосредоточиться, трудности в усвоении учебного материала. Утрачивается ин­терес к любым занятиям. Астено-апатические проявления могут сочетаться с ипохондрическими жалобами. Иногда преобладают не тоска, а немотивированная тревога, беспо­койство, тягостное напряжение с дисфорической окраской («не так грустно, как тошно»). Возникает чувство угрозы се­бе и близким. Появляются суицидные мысли и намерения.

У старших подростков депрессивная фаза в ее меланхо­лическом варианте практически не отличается от таковой у взрослых. Те атипичные варианты, при которых депрессия не является бросающимся в глаза симптомом, заслонена другими феноменами, А.Е. Личко считает депрессивными эквивалентами и выделяет делинквентный, ипохондриче­ский и астено-апатический варианты депрессивных фаз.

Маниакально-депрессивный психоз у детей встреча­ется редко и имеет возрастное своеобразие. Описания маниакальных состояний немногочисленны. При них на­блюдаются многоречивость («речевой напор»), гипе­рактивность, отвлекаемость. Повышение настроения малозаметно. Клиническая картина приближается к опи­санной А.С. Ломаченковым «возбужденной мании». В то же время, хотя и редко, в структуре маниакальной фазы у де­тей до 10 лет может присутствовать витальное повышение настроения с неисчерпаемой и ничем не омрачаемой весе­лостью. Гневливая мания в этом возрасте — такое же ред­кое явление, как и солнечная. У подростков маниакальное состояние характеризуется повышенно-веселым настрое­нием, переживанием неизмеримой радости, бодрости, энер­гии. Они говорят о своей силе, ловкости, исключительных способностях, не замечают у себя недостатков или легко их оправдывают. Живая и выразительная мимика кажет­ся иногда утрированной, но в отличие от гебефреническо- го возбуждения, всегда созвучна настроению и ситуации. Характерна склонность к рифмованию и рискованным шут­кам. В ряде случаев повышение настроения незначительно, а на переднем плане бурная, но малопродуктивная деятель­ность, двигательная расторможенность, резкое расширение контактов, в том числе и в связи с утратой чувства дистан­ции и смущения, конфликтность и, нередко, асоциальное и тисоциальное поведение, проявляющееся в хулиганстве, кражах, злоупотреблении алкоголем, уходах из дома, бес­порядочной половой жизни. Идеи переоценки собственной личности, способностей, внешних данных очень нестойки. Дурашливость и расстройства влечений лишены характер­ных для гебоидного синдрома извращенности, бруталь­ности, монотонности. Несмотря на расторможенность, сохраняются навыки самообслуживания, культурные при­вычки, элементы воспитанности.

Характерно содержание депрессивных идей. Обычно на­блюдаются беспричинные идеи самообвинения (у религи­озных больных — идеи греховности, богоотставленности и невозможности спасения души). Темой идей самообви­нения служат ничтожные проступки далекого прошлого, самооговоры и вымыслы, возникающие на фоне полного исчезновения чувства самоценности. Речь идет о чувстве вины, возникающем вместе с психозом, а по выздоровле­нии утрачивающем для больного свою понятность. Кроме идей виновности при эндогенной депрессии наблюдаются беспричинная ипохондрия и столь же беспричинная уве­ренность в своем обнищании. К. Шнайдер такую фабулу переживаний объяснял тем, что эндогенная депрессия рас­крывает первичные тревоги человека — о спасении души, сохранности тела и насущном пропитании — и возражал против того, чтобы идеи виновности, ипохондрический бред и бред обнищания рассматривались как прямолиней­ные симптомы психоза. Позицию К. Шнайдера невозможно подтвердить или опровергнуть с помощью психопатологи­ческого анализа. Принятие или непринятие его точки зре­ния определяется исключительно мировоззренческими установками оппонента, его отношением к сущности поня­тий «вина», «покаяние», «совесть», «душа» и пр.

Несмотря на то что маниакальная триада внешне выгля­дит полярной по отношению к депрессивной, не следует видеть в ней лишь зеркальное ее отражение. В сравнении с тем, как глубоко и полно захватывает больного депрессив­ная тоска, радостная приподнятость при мании выглядит поверхностным фейерверком. Изредка описываемые при мании ощущения мощи и неутомимости вряд ли могут со­ответствовать по глубине и качеству витальному чувству при депрессии. Ощущение здоровья и расточительность не­способного к критике маниакального больного не являются параллелью первичной депрессивной ипохондрии и бреду обнищания.

Мания с ее веселой приподнятостью несет иногда в себе нечто привлекающее и заражающее, но утрата чуткости и отзывчивости, личностная отчужденность «обесчеловечи­вают» больного в субъективном восприятии окружающих. Попутно отметим, что и в норме пребывающий в счастливом согласии с самим собой, неунывающий оптимист произво­дит гнетущее впечатление и не только выглядит глупова­тым, но почти всегда таковым и является. В маниакальном состоянии меняется вся система отношений с окружающим миром, и потеря чувства дистанции, неомрачаемая радость, отсутствие адекватной реакции на горестные известия яв­ляются самой сутью психоза.

Несмотря на внешнее сходство, феноменологически у ма­нии и депрессии мало общего с радостью и печалью здоро­вого человека. При мании психотическое не в радости, а в ее неомрачаемости. При депрессии слово «печаль» вообще неуместно. Пациенты чувствуют себя не несчастными, а виновными, не больными, а наказанными, испытывают не печаль, а тоску и страх перед неотвратимым и непоправи­мым. В основе эндогенной депрессии и эндогенной мании лежит витальное преображение психики, определяющее их недоступность для любых мер психологической кор­рекции. В связи с этим следует предостеречь от попыток опереться в диагностике на такие оценочные категории, как психологическая понятность, от житейских и тем более нравственных оценок переживаемого в психотическом со­стоянии. Психологическая понятность или непонятность в качестве средства разграничения нормы и патологии долж­на использоваться умеренно и осторожно не только из-за субъективности, но и потому что она базируется на ложном представлении, что в норме, то есть в поведении психиче­ски здорового человека, все должно быть «психологически понятно».

В конце XIX века Э. Крепелин выделил маниакально- депрессивный психоз в качестве самостоятельной нозологической единицы, составляющей вместе с шизо­френией группу эндогенных психозов. Поиски соматоза при маниакально-депрессивном психозе, как и при шизо­френии, к серьезному успеху не привели. Лабораторных данных, на которые можно было бы опереться при диагнос­тике эндогенных психозов, нет. Несмотря на не вполне яс­ные закономерности наследования, роль наследственной предрасположенности в возникновении маниакально- депрессивного психоза не вызывает сомнений. И чем ближе родство с больным, тем вероятнее заболевание у родственников.

Биохимические и физиологические механизмы реализа­ции предрасположенности к маниакально-депрессивному психозу в упрощенном виде сводятся к представлениям о нарушении центральной регуляции секреции кортикосте­роидов и неполноценности метаболизма серотонина и норадреналина. В России наиболее значимые исследования в этом направлении проведены Ю.Л. Нуллером.

Главными критериями для выделения маниакально- депрессивного психоза Э. Крепелин считал его течение (циркулярное, с чередованием фаз) и исход (благополучный, то есть без психического дефекта). Наибольшее значение из психопатологических проявлений депрессивной и ма­ниакальной фаз он придавал депрессивной и маниакальной триадам.

Депрессивная триада включает в себя сниженное на­строение, психическую и двигательную заторможенность.

Маниакальную триаду составляют повышенное настроение, психическое и двигательное возбуждение. Беспричинно тоскливое или веселое настроение в диагностическом плане более важны, чем связанные с ними явления заторможен­ности или возбуждения.

Классическая эндогенная депрессия проявляется так на­зываемой витальной тоской. Витальные ощущения (общая разбитость или, наоборот, ощущение бодрости, усталость, прилив энергии, радость и т.п.) не связаны с определенным органом. Витальную тоску больные описывают, указывая на грудь, заявляя, что именно там страшная грусть или тя­жесть. Витальная тоска — это природная невыносимая по­давленность и полная безрадостность. Наблюдательные пациенты отличают это комплексное чувство витальной то­ски от тоски реактивной, от скорби, вызванной, например, тяжелой утратой. В этих случаях они говорят о «другой гру­сти», о «нормальной скорби».

Каждый испытывал ужас перед перспективой потери близких, переживал боль от этих потерь, утрату в связи с этим надежд и жизненной опоры, то есть переживал нор­мальное человеческое горе. Поэтому психопатолог может легко представить и понять феномен тоски при даже до­статочно глубокой реактивной депрессии. Гораздо более сложен путь проникновения в душу больного эндогенной депрессией. Сопережить и понять эндогенного больного, изменение витальности можно, только пытаясь вообразить, каково человеку, утратившему радость именно физического, витального существования. Непереносимость эндогенной тоски И.М. Беккер объясняет ее сходством с «предсмертной тоской человека, уже простившегося с жизнью, уже находя­щегося в сфере инобытия, безгранично одинокого в холод­ной вечной вселенной, и витальная часть его «Я» чувствует этот холод смерти».

Инобытие пациента с эндогенной депрессией кажется бо­лее доступным для проникновения, нежели инобытие боль­ного шизофренией. В первом случае у партнера по общению, даже у психиатра, может появиться обманчивое впечатле­ние возможности войти в мир пациента, обратившись к его разуму, объяснить болезненный характер его страдания. Но формально сохранный разум больного принять объясне­ния не в состоянии. Эндогенное психическое расстройство вообще нельзя ни объяснить, ни понять психологически. Витальная депрессия закрыта для психотерапевтического воздействия. При общении же с больным шизофренией, несмотря на попытки вчувствоваться, приблизиться к его инобытию, ощущения возможности прорваться в его мир даже не возникает.