Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Течение периодического психоза характеризуется острым началом и критическим завершением. Длительность при­ступа — в среднем две недели, но может колебаться от одной до четырех, нередко прослеживается сезонность, а у девочек — связь с менструальным циклом; картина при­ступов повторяется по типу «клише». Продолжительность интервалов в среднем равна месяцу. Наклонность к повто­рению приступов сохраняется в течение 2-3 лет. По завер­шении пубертатного возраста приступы становятся менее выраженными, затем прекращаются. У небольшой части больных (по данным Г.Е. Сухаревой, примерно у 5%) при­ступы продолжаются, учащаются, и формируется органи­ческий дефект (интеллектуально-мнестическое снижение, обнажение влечений). Возможно, в этих случаях речь идет о пациентах с экзогенными диэнцефалопатическими психо­зами с периодическим течением.

Диагноз периодического диэнцефалопатического психо­за, кроме расширения третьего желудочка мозга, усиления пальцевых вдавлений на рентгенограмме черепа, подтверж­дают низкий процент белка в ликворе и повышенное его давление.

Дифференциальный диагноз периодического психоза проводится с острыми экзогенными психозами и острым началом шизофрении. Данные анамнеза, пароксизмальное начало, повышенное давление ликвора, рентгенологиче­ские находки, а в дальнейшем особенности течения по ти­пу «клише» позволяют поставить диагноз. Дифференцируя периодический психоз от маниакально-депрессивного, сле­дует помнить, что депрессивный аффект при периодиче­ском психозе менее выразителен, окрашен дистимически, монотонен, а маниакальное состояние отличается «орга­ническим» характером возбуждения; интеллектуальная продукция при нем малоинтересна, непродуктивна, идеи величия бедны и стереотипны.

Психомоторное возбуждение или заторможенность, в отличие от таковой при шизофренической кататонии, не сопровождаются явлениями негативизма и шизофрениче­скими нарушениями мышления. Пароксизмальное начало психоза с сумеречным расстройством сознания требует исключения эпилептического психоза. Для диагноза эпи­лепсии необходимы указания на пароксизмы в анамнезе, а сумеречные состояния сознания при эпилептическом пси­хозе более типичны. Кроме того, эпилептическим психозам свойственен иной характер течения болезни.

Лечение на высоте приступа сводится к симптомати­ческому. Проводится дегидратация (вливания гиперто­нических растворов глюкозы и магнезии, лазикса). Из психотропных средств предпочтительны транквилизато­ры, а нейролептики применяются лишь для купирования резкого страха и психомоторного возбуждения. При этом в связи с особенностями «почвы» следует помнить об опас­ности коллаптоидных и паркинсонических явлений при их использовании. Кроме того, рекомендуются диэнцефаль- ные смеси, общеукрепляющие средства, витамины. В не­далеком прошлом была широко распространена практика обрыва психотических приступов путем введения воздуха в субарахноидальные пространства через спинномозговой канал. Неплохие результаты достигались рентгенотерапи­ей межуточного мозга (50 Р через день — 4 сеанса). Так как течение периодического диэнцефалопатического психоза подчиняется собственному эндогенному ритму, попытки поддерживающей терапии и медикаментозная профилакти­ка приступов малоэффективны.

Следует разделять экзогенные симптоматические психо­зы (инфекционные, соматогенные, травматические), кото­рые в ряде случаев приобретают периодическое течение, и рассматривать их вне рамок аффективных и других эндо­генных психозов и собственно периодические диэнцефа- лопатические психозы, в возникновении которых ведущая роль отводится первичной конституциональной или рано приобретаемой слабости межуточного мозга, а травмы, инфекции, гормональная перестройка и пр. должны рас­сматриваться как декомпенсирующие, запускающие психоз факторы.

С эндогенными атипичными аффективными психозами периодические психозы sui generis объединяют массив­ная аффективная составляющая в структуре психического статуса, указания на первичную слабость диэнцефального отдела мозга, реагирующую возникновением психозов в от­вет на генеративные и гормональные провокации (бурный пубертат, роды, аборты, климакс и т.п.). На эндогенность, конституциональность психоза указывают, кроме того, специфичность (периодичность) течения и отсутствие лич­ностного дефекта.

В связи с отсутствием единого мнения о нозологиче­ской принадлежности периодических психозов судить об их распространенности не представляется возможным. Складывается впечатление, что они действительно стали заметно более редкими, нежели 30 и 40 лет назад.

Диэнцефалопатия в преморбиде проявляет себя раз­нообразными нарушениями менструального цикла, ко­лебаниями артериального давления, головными болями, склонностью легко набирать и сбрасывать вес, укачивать­ся в транспорте, давать обморочные состояния в душных помещениях и т.д. Характерны церебрально-эндокринные расстройства в виде гипогенитализма, ожирения, субнаниз­ма. Функциональная слабость диэнцефальной области про­является, кроме того, метеозависимостью и сезонностью приступов.

Продромальный период наблюдается редко и протека­ет в виде головных болей и расстройств сна. Как правило, психоз развивается почти пароксизмально. Нарушения аф- фективности описаны Р.Я. Голант. Их клиническая карти­на складывается из периодических смен кратковременных маниакальных и депрессивных состояний, сочетающих­ся со сновидными расстройствами сознания. Аффект (как маниакальный, так и депрессивный) маловыразителен, од­нообразен, беден идеями и суждениями. Маниакальные со­стояния могут быть окрашены восторженно-экстатически или мориоподобно, а депрессивные нередко приобретают тревожно-дистимический налет. Разнообразны расстрой­ства сознания при периодических психозах. С.С. Мнухин описал при них сумеречные состояния сознания, в струк­туре которых преобладали нарушения ориентировки в окружающем, сонливость, неустойчивость настроения, а Д.Н. Исаев — сноподобную оглушенность и астеническую спутанность. Нередки расстройства сознания в виде амен- ции и онейроида. У некоторых больных чередуются резчай- шие апато-адинамические (вплоть до ступора) состояния с эйфорически окрашенными состояниями двигательного возбуждения. Ступор может напоминать кататонический, сопровождаться мутизмом, отказом от еды и сноподобным расстройством сознания. По-видимому, под флагом оней- роидной кататонии в рамки шизофрении включается не­которое число больных периодическим психозом. Большое место в клинической картине периодического психоза за­нимают психосенсорные расстройства («земля вспухает», «стены рушатся»), меняется чувство времени, иногда от­мечаются явления дереализации, зрительные иллюзии и галлюцинации. Вышеописанные психопатологические фе­номены могут быть выражены более или менее рельефно, не являются застывшими формами и в течение психотического эпизода могут сменять друг друга. Соматовегетативные рас­стройства при периодических психозах достаточно много­образны. Характерны нарушения аппетита и сна. Влечение к еде может быть усиленным или извращенным. Больные почти не спят или засыпают на короткое время. Отмечается полидипсия, высокий диурез, субфебрильная лихорадка. Губы сухие, запекшиеся, язык обложен, лицо маскообразное или с лихорадочным румянцем.

Отдельного рассмотрения требуют периодические диэнцефалопатические психозы. Несмотря на то что перио­дические психозы в последние годы стали встречаться реже благодаря специфике патогенеза и особенностям клиники и течения, они заслуживают отдельного места в классифика­ции психических болезней.

Периодическим называют психоз, протекающий в ви­де серии коротких приступов, в клинической картине которых доминируют расстройства аффективности и со­знания, а также выраженные более или менее ярко сома- товегетативные нарушения. Как правило, это повторно возникающие через примерно равные промежутки време­ни и имеющие тождественную картину психозы. Впервые больных с подобной симптоматикой описал немецкий пси­хиатр Л. Кирн в 1878 году. Одни исследователи относили их к смешанным психозам и объясняли их происхождение сочетанием шизофренических и циркулярных наследствен­ных признаков. Другие рассматривали их в качестве «крае­вых психозов», то есть переходных между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Третьи понимали их как «дегенеративные», конституционально обусловленные психические расстройства. В.А. Муратов и С.С. Корсаков указывали на возможный органический генез этого психо­за и, опираясь на совпадение начала болезни с пубертатным периодом или инволюцией, подчеркивали большую роль эндокринных факторов в его происхождении. С выделе­нием маниакально-депрессивного психоза периодический психоз стал расцениваться как атипичное его проявление.

В 1930-е годы Р.Я. Голант, Я.А. Ратнер и их ученики С.С.Мнухин, А.З. Розенберг и др. сделали попытку объяс­нить происхождение периодических психозов диэнцефаль- ными нарушениями. По их мнению, многогранные функции диэнцефальных структур, регулирующих тонус коры мозга, глубину сна и бодрствования, эмоциональность, опреде­ляющих периодичность, цикличность протекания многих процессов в организме, обусловливают многообразие кли­нических проявлений у больных с поражением этих отде­лов мозга. Среди факторов, повреждающих диэнцефальные структуры, ведущее место отводится травмам и инфекциям, поражающим оболочки внутрижелудочковой системы.

Р.Я. Голант указывала на особую частоту диэнцефальных психических нарушений в подростковом возрасте. Совсем недавно (в 1982 году) в американской литературе этот пси­хоз был описан Ф. Берлин с сотрудниками под названием «периодический пубертатный психоз». А.В. Снежневский, М.Ш. Вроно, В.М. Башина включают периодические пси­хозы в рамки периодической шизофрении. Г.Е. Сухарева, А.Е. Личко выделяют этот психоз в особую нозологическую форму.

Маниакальный и депрессивный аффект не бывают чи­стыми. Обычно они пронизаны острой тревогой, страхом, внутренним напряжением. Маниакальное состояние может приобрести тревожно-экстатическую окраску. Описанная картина в связи с полиморфностью и незавершенностью симптоматики внешне сходна с асиндромальным этапом при остром начале шизофрении. У подростков маниакаль­ный и депрессивный аффект могут сменять друг друга в течение дня. Длительность фаз от нескольких дней до не­скольких недель. Короткие приступы часто заканчиваются спонтанно, независимо от терапии, подчиняясь собствен­ному ритму. Обычно психоз у подростков протекает в виде серии фаз с хорошими, но короткими интермиссиями или в виде единичных (одного-двух) психотических состояний и по завершении полового созревания может никогда не повториться.

Прогноз зависит от преобладающей симптоматики. Если картину психоза определяют аффективные нарушения, то прогноз обычно хороший, а если на переднем плане бред, вербальные галлюцинации, то прогноз в целом хуже, и по­сле 2-3 приступов могут обнаружиться апато-абулические расстройства, но тогда возникают сомнения в правомер­ности диагноза шизоаффективный психоз. Преобладание вербальных галлюцинаций, бреда воздействия, синдрома психического автоматизма и затушеванность, меньшая выраженность расстройств аффективности чаще сопутству­ют более продолжительным психотическим приступам, и случаи, протекающие таким образом, как правило, не име­ют тенденции к чередованию «шизоаффективных» фаз; их течение приобретает приступообразно-прогредиентный характер, и трактоваться они должны как шизофрения в соответствии с диагностическими критериями этого за­болевания. Стремление рассматривать шизоаффективный психоз в качестве благоприятного варианта шизофрении входит в противоречие с описаниями апато-абулических расстройств, якобы становящихся заметными после при­мерно трех психотических приступов. По-видимому, за счет неоправданно широкой трактовки понятия «шизоаф­фективный психоз» в его круг стали включаться некото­рые случаи бредовой формы шизофрении, протекающие с тревожно-бредовой симптоматикой, продолжительными ремиссиями и, относительно приличным прогнозом.

Представляющаяся необоснованной практика широкого диагностирования шизоаффективного психоза в какой-то мере обусловлена удобством термина, механически объеди­нившего разноуровневые и качественно различные психи­ческие заболевания (сходным образом сформировалась и проблема «шизоэпилепсии») и как бы избавляющего от не­обходимости тщательного анализа симптоматики, а вклю­чение шизоаффективного психоза в номенклатурные рамки шизофрении непомерно расширило ее границы. Тенденция к «шизофренизации» психиатрии оказалась весьма устой­чивой, если не сказать косной. В последней классификации (МКБ-10), будучи вынесенным за рамки непосредственно шизофрении, шизоаффективный психоз все-таки включен в группу шизофренических расстройств.

Нозологическая неопределенность обусловлена расплыв­чатостью клинических характеристик шизоаффективно­го психоза. По описаниям границы его обнимают все или почти все психопатологические феномены психотического уровня (нарушения аффективности и сознания, бред и гал­люцинации, психосенсорные и мнестические расстройства, деперсонализацию и нарушения моторики от ступора до резкого речедвигательного возбуждения). Среди вариантов течения перечисляются приступообразное, периодическое, циклическое. Подчеркивается тенденция к сезонности, определенная роль предшествующих вредностей в прово­цировании первого психотического приступа, наличие со- матовегетативных расстройств.

Разнообразие исходов в виде апато-абулического или органического дефекта, заострения преморбидных осо­бенностей личности или полной ее сохранности даже при многолетней продолжительности болезни вкупе с резуль­татами генетических исследований, согласно которым у больных шизоаффективным психозом прослеживается на­следственная отягощенность в одних случаях шизофренией, в других — маниакально-депрессивным психозом, а у боль­шинства наследственность вполне благополучна, свидетель­ствует скорее всего о том, что шизоаффективный психоз не является ни в генетическом, ни в клиническом отношении единой формой. Следует согласиться с Ю.Л. Нуллером и

В.А. Точиловым в том, что на сегодняшний день шизоаф­фективный психоз — это сборная группа, включающая слу­чаи атипично протекающего маниакально-депрессивного психоза, сравнительно благоприятные варианты присту­пообразно протекающей шизофрении и диэнцефалопатиче- ские периодические психозы Р.Я. Голант.

Если шизофреническую составляющую группы шизоаффективных психозов рассматривать все-таки в рам­ках шизофрении, то шизоаффективный психоз будет представлен случаями, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит массивным аффективным на­рушениям. Последние всегда первичны по отношению к бреду, галлюцинациям и другой, формально не свойствен­ной маниакально-депрессивному психозу симптоматике.

Характер наследственной отягощенности в этих случаях намного ближе к чистым аффективным психозам. Терапия мощными анксиолитиками (феназепам, лепонекс) и окси- бутиратом лития, устраняя бред и возбуждение, обнажает базовые расстройства — депрессию или манию. Именно в этих случаях отмечается чередование фаз с интермиссия­ми и вполне благоприятный прогноз, и, согласно крите­риям Э. Крепелина, они должны быть отнесены к пусть и атипично проявляющему себя, но все-таки маниакально- депрессивному психозу. Именно на чередование фаз как наиболее глубинный признак циркулярного психоза опирал­ся С.С. Мнухин, относя психозы у подростков, по клинике сходные с так называемыми шизоаффективными, к атипич­ному маниакально-депрессивному психозу. Выделение осо­бого места в номенклатуре психических заболеваний для шизоаффективных психозов вызывает возражение, так как они, как видно из вышеизложенного, нозологически не са­мостоятельны, а в практических целях это вряд ли полезно, поскольку из-за весьма удачного термина соблазн слишком широкого его толкования и применения может оказаться очень велик.

Ю.Л.Нуллер рассматривал шизоаффективные психозы как гетерогенную сборную группу психозов, клиническую картину которых определяет интенсивное аффективное воз­буждение, и включал их в рамки аффективной патологии. Дж. Касании считал их нозологически самостоятельными. Дальнейшие исследования, в частности клинико-генеа­логические, и результаты психофармакотерапии подтверди­ли точку зрения о близости (не только синдромальной, но и патогенетической) этих психозов к группе аффективных. Представляется справедливым мнение В.И. Кашкарова, что в ситуации, при которой с помощью феноменологического и психопатологического подходов не удается найти специ­фику шизоаффективных приступов «наиболее адекватным для установления валидности нозологических разграниче­ний» является клинико-генеалогический метод.

Взаимосвязь категорий «сущность» и «явление» находит отражение в том, что нозологическая сущность (принадлеж­ность «шизоаффективных» психозов к группе аффектив­ных) проявляет себя своеобразием клинической картины, характером течения и исхода.

Маниакальные состояния со склонностью к клоунаде приходится дифференцировать с гебефренической фор­мой шизофрении, асоциальное поведение — с таковым при психопатиях, с психопатоподобными картинами при ши­зофрении и резидуальных состояниях органического про­исхождения. Астено-апатический компонент депрессии необходимо дифференцировать с началом простой формы шизофрении, а наличие ипохондрических жалоб требует разграничения с неврозоподобным началом простой или параноидной шизофрении.

Начало фазы может провоцироваться психогенно, а так как у подростков в идеях самообвинения часто зву­чат ситуативные моменты, то диагностика маниакально- депрессивного психоза у них, особенно в первую фазу, требует большой осторожности и должна базироваться на длительном наблюдении. Следует отметить, что острая пси­хотравма может спровоцировать как депрессию, так и манию.

Что касается прогноза, то он тем благоприятнее, чем типичнее симптоматика психоза, синтоннее преморбидная личность и пикничнее телосложение. Из-за частой смены фаз с короткими светлыми промежутками прогноз маниакально-депрессивного психоза у подростков менее благоприятен, чем у взрослых. Изменений личности, ко­торые были бы чем-то качественно новым по отношению к преморбиду, мы не наблюдали и склонны рассматривать злокачественность течения психоза у подростков не в психопатологическом, а в социальном аспекте. Имеется в виду,что свойственное подросткам течение болезни лишает их возможности полноценной адаптации в жизни и обществе.

Вскоре после выделения Крепелином на основании ха­рактера течения и исхода двух эндогенных психозов (шизо­френии и маниакально-депрессивного психоза) выяснилось, что значительное число случаев не укладывается в эту ди­хотомическую схему, занимая промежуточное положение. В их клинике расстройства аффективности сочетаются с галлюцинаторными и/или бредовыми переживаниями. Симптоматика их сходна с картинами и шизофрении, и маниакально-депрессивного психоза и в то же время полно­стью не укладывается в классические описания в соответ­ствии с критериями Крепелина.

Эти психозы описывались разными авторами под на­званиями: смешанные психозы, амальгамные психозы, реккурентная шизофрения, циркулярная шизофрения, пе­риодический психоз, дегенеративный психоз, атипичный аффективный психоз, краевой психоз и т.д. Как видно из названий, одни авторы основывались при обозначении пси­хозов на симптоматике, другие — на характере течения и исхода, третьи — на предположении о генезе психоза.

В 1933 году Дж. Касании выделил так называемый острый шизоаффективный психоз для обозначения состояний, со­провождающихся измененным аффектом и формально дис­социирующей с ним продуктивной психопатологической симптоматикой. Шизоаффективному психозу свойствен­ны приступообразное течение в форме чередующихся фаз с интермиссиями и достаточно благоприятный прогноз. Смысловая и нозологическая неопределенность шизоаф- фективного психоза способствовала тому, что область его применения стала включать многие из вышеперечисленных форм, промежуточных по внешним проявлениям между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Психоз обычно начинается с аффективных расстройств, к которым вскоре присоединяется острый чувственный бред

фантастического характера с идеями инсценировки, неред­ко антагонистический бред с борьбой двух начал (добра и зла), разворачивающейся вокруг личности больного, идеи мессианства, воздействия, Котара и т.д. На высоте психо­за — растерянность, бессвязное мышление с символиче­ским толкованием окружающего. Бредовые построения у подростков редко приобретают характер жесткой системы. В сюжетных конструкциях находят отражение личный опыт и собственные комплексы, бытовые ситуации в сочетании с воздействием космических или мистических сил.




Тесты для врачей

Наши партнеры