Аффективные психозы

Следует разделять экзогенные симптоматические психо­зы (инфекционные, соматогенные, травматические), кото­рые в ряде случаев приобретают периодическое течение, и рассматривать их вне рамок аффективных и других эндо­генных психозов и собственно периодические диэнцефа- лопатические психозы, в возникновении которых ведущая роль отводится первичной конституциональной или рано приобретаемой слабости межуточного мозга, а травмы, инфекции, гормональная перестройка и пр. должны рас­сматриваться как декомпенсирующие, запускающие психоз факторы.

С эндогенными атипичными аффективными психозами периодические психозы sui generis объединяют массив­ная аффективная составляющая в структуре психического статуса, указания на первичную слабость диэнцефального отдела мозга, реагирующую возникновением психозов в от­вет на генеративные и гормональные провокации (бурный пубертат, роды, аборты, климакс и т.п.). На эндогенность, конституциональность психоза указывают, кроме того, специфичность (периодичность) течения и отсутствие лич­ностного дефекта.

В связи с отсутствием единого мнения о нозологиче­ской принадлежности периодических психозов судить об их распространенности не представляется возможным. Складывается впечатление, что они действительно стали заметно более редкими, нежели 30 и 40 лет назад.

Диэнцефалопатия в преморбиде проявляет себя раз­нообразными нарушениями менструального цикла, ко­лебаниями артериального давления, головными болями, склонностью легко набирать и сбрасывать вес, укачивать­ся в транспорте, давать обморочные состояния в душных помещениях и т.д. Характерны церебрально-эндокринные расстройства в виде гипогенитализма, ожирения, субнаниз­ма. Функциональная слабость диэнцефальной области про­является, кроме того, метеозависимостью и сезонностью приступов.

Продромальный период наблюдается редко и протека­ет в виде головных болей и расстройств сна. Как правило, психоз развивается почти пароксизмально. Нарушения аф- фективности описаны Р.Я. Голант. Их клиническая карти­на складывается из периодических смен кратковременных маниакальных и депрессивных состояний, сочетающих­ся со сновидными расстройствами сознания. Аффект (как маниакальный, так и депрессивный) маловыразителен, од­нообразен, беден идеями и суждениями. Маниакальные со­стояния могут быть окрашены восторженно-экстатически или мориоподобно, а депрессивные нередко приобретают тревожно-дистимический налет. Разнообразны расстрой­ства сознания при периодических психозах. С.С. Мнухин описал при них сумеречные состояния сознания, в струк­туре которых преобладали нарушения ориентировки в окружающем, сонливость, неустойчивость настроения, а Д.Н. Исаев — сноподобную оглушенность и астеническую спутанность. Нередки расстройства сознания в виде амен- ции и онейроида. У некоторых больных чередуются резчай- шие апато-адинамические (вплоть до ступора) состояния с эйфорически окрашенными состояниями двигательного возбуждения. Ступор может напоминать кататонический, сопровождаться мутизмом, отказом от еды и сноподобным расстройством сознания. По-видимому, под флагом оней- роидной кататонии в рамки шизофрении включается не­которое число больных периодическим психозом. Большое место в клинической картине периодического психоза за­нимают психосенсорные расстройства («земля вспухает», «стены рушатся»), меняется чувство времени, иногда от­мечаются явления дереализации, зрительные иллюзии и галлюцинации. Вышеописанные психопатологические фе­номены могут быть выражены более или менее рельефно, не являются застывшими формами и в течение психотического эпизода могут сменять друг друга. Соматовегетативные рас­стройства при периодических психозах достаточно много­образны. Характерны нарушения аппетита и сна. Влечение к еде может быть усиленным или извращенным. Больные почти не спят или засыпают на короткое время. Отмечается полидипсия, высокий диурез, субфебрильная лихорадка. Губы сухие, запекшиеся, язык обложен, лицо маскообразное или с лихорадочным румянцем.

Отдельного рассмотрения требуют периодические диэнцефалопатические психозы. Несмотря на то что перио­дические психозы в последние годы стали встречаться реже благодаря специфике патогенеза и особенностям клиники и течения, они заслуживают отдельного места в классифика­ции психических болезней.

Периодическим называют психоз, протекающий в ви­де серии коротких приступов, в клинической картине которых доминируют расстройства аффективности и со­знания, а также выраженные более или менее ярко сома- товегетативные нарушения. Как правило, это повторно возникающие через примерно равные промежутки време­ни и имеющие тождественную картину психозы. Впервые больных с подобной симптоматикой описал немецкий пси­хиатр Л. Кирн в 1878 году. Одни исследователи относили их к смешанным психозам и объясняли их происхождение сочетанием шизофренических и циркулярных наследствен­ных признаков. Другие рассматривали их в качестве «крае­вых психозов», то есть переходных между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Третьи понимали их как «дегенеративные», конституционально обусловленные психические расстройства. В.А. Муратов и С.С. Корсаков указывали на возможный органический генез этого психо­за и, опираясь на совпадение начала болезни с пубертатным периодом или инволюцией, подчеркивали большую роль эндокринных факторов в его происхождении. С выделе­нием маниакально-депрессивного психоза периодический психоз стал расцениваться как атипичное его проявление.

В 1930-е годы Р.Я. Голант, Я.А. Ратнер и их ученики С.С.Мнухин, А.З. Розенберг и др. сделали попытку объяс­нить происхождение периодических психозов диэнцефаль- ными нарушениями. По их мнению, многогранные функции диэнцефальных структур, регулирующих тонус коры мозга, глубину сна и бодрствования, эмоциональность, опреде­ляющих периодичность, цикличность протекания многих процессов в организме, обусловливают многообразие кли­нических проявлений у больных с поражением этих отде­лов мозга. Среди факторов, повреждающих диэнцефальные структуры, ведущее место отводится травмам и инфекциям, поражающим оболочки внутрижелудочковой системы.

Маниакальный и депрессивный аффект не бывают чи­стыми. Обычно они пронизаны острой тревогой, страхом, внутренним напряжением. Маниакальное состояние может приобрести тревожно-экстатическую окраску. Описанная картина в связи с полиморфностью и незавершенностью симптоматики внешне сходна с асиндромальным этапом при остром начале шизофрении. У подростков маниакаль­ный и депрессивный аффект могут сменять друг друга в течение дня. Длительность фаз от нескольких дней до не­скольких недель. Короткие приступы часто заканчиваются спонтанно, независимо от терапии, подчиняясь собствен­ному ритму. Обычно психоз у подростков протекает в виде серии фаз с хорошими, но короткими интермиссиями или в виде единичных (одного-двух) психотических состояний и по завершении полового созревания может никогда не повториться.

Прогноз зависит от преобладающей симптоматики. Если картину психоза определяют аффективные нарушения, то прогноз обычно хороший, а если на переднем плане бред, вербальные галлюцинации, то прогноз в целом хуже, и по­сле 2-3 приступов могут обнаружиться апато-абулические расстройства, но тогда возникают сомнения в правомер­ности диагноза шизоаффективный психоз. Преобладание вербальных галлюцинаций, бреда воздействия, синдрома психического автоматизма и затушеванность, меньшая выраженность расстройств аффективности чаще сопутству­ют более продолжительным психотическим приступам, и случаи, протекающие таким образом, как правило, не име­ют тенденции к чередованию «шизоаффективных» фаз; их течение приобретает приступообразно-прогредиентный характер, и трактоваться они должны как шизофрения в соответствии с диагностическими критериями этого за­болевания. Стремление рассматривать шизоаффективный психоз в качестве благоприятного варианта шизофрении входит в противоречие с описаниями апато-абулических расстройств, якобы становящихся заметными после при­мерно трех психотических приступов. По-видимому, за счет неоправданно широкой трактовки понятия «шизоаф­фективный психоз» в его круг стали включаться некото­рые случаи бредовой формы шизофрении, протекающие с тревожно-бредовой симптоматикой, продолжительными ремиссиями и, относительно приличным прогнозом.

Представляющаяся необоснованной практика широкого диагностирования шизоаффективного психоза в какой-то мере обусловлена удобством термина, механически объеди­нившего разноуровневые и качественно различные психи­ческие заболевания (сходным образом сформировалась и проблема «шизоэпилепсии») и как бы избавляющего от не­обходимости тщательного анализа симптоматики, а вклю­чение шизоаффективного психоза в номенклатурные рамки шизофрении непомерно расширило ее границы. Тенденция к «шизофренизации» психиатрии оказалась весьма устой­чивой, если не сказать косной. В последней классификации (МКБ-10), будучи вынесенным за рамки непосредственно шизофрении, шизоаффективный психоз все-таки включен в группу шизофренических расстройств.

Нозологическая неопределенность обусловлена расплыв­чатостью клинических характеристик шизоаффективно­го психоза. По описаниям границы его обнимают все или почти все психопатологические феномены психотического уровня (нарушения аффективности и сознания, бред и гал­люцинации, психосенсорные и мнестические расстройства, деперсонализацию и нарушения моторики от ступора до резкого речедвигательного возбуждения). Среди вариантов течения перечисляются приступообразное, периодическое, циклическое. Подчеркивается тенденция к сезонности, определенная роль предшествующих вредностей в прово­цировании первого психотического приступа, наличие со- матовегетативных расстройств.

Разнообразие исходов в виде апато-абулического или органического дефекта, заострения преморбидных осо­бенностей личности или полной ее сохранности даже при многолетней продолжительности болезни вкупе с резуль­татами генетических исследований, согласно которым у больных шизоаффективным психозом прослеживается на­следственная отягощенность в одних случаях шизофренией, в других — маниакально-депрессивным психозом, а у боль­шинства наследственность вполне благополучна, свидетель­ствует скорее всего о том, что шизоаффективный психоз не является ни в генетическом, ни в клиническом отношении единой формой. Следует согласиться с Ю.Л. Нуллером и

В.А. Точиловым в том, что на сегодняшний день шизоаф­фективный психоз — это сборная группа, включающая слу­чаи атипично протекающего маниакально-депрессивного психоза, сравнительно благоприятные варианты присту­пообразно протекающей шизофрении и диэнцефалопатиче- ские периодические психозы Р.Я. Голант.

Если шизофреническую составляющую группы шизоаффективных психозов рассматривать все-таки в рам­ках шизофрении, то шизоаффективный психоз будет представлен случаями, в клинической картине которых ведущая роль принадлежит массивным аффективным на­рушениям. Последние всегда первичны по отношению к бреду, галлюцинациям и другой, формально не свойствен­ной маниакально-депрессивному психозу симптоматике.