51. Что является основой для оценки вариабельности сердечного ритма?
В норме на вдохе частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается, а на выдохе уменьшается (дыхательная синусовая аритмия). Этот феномен опосредуется главным образом блуждающим нервом, в осуществлении данного рефлекса участвуют легочные рецепторы растяжения, сердечные механорецепторы, баро-рецепторы. Степень изменении чаггочы сердечных сокращений на вдохе и на выдохе зависит от возраста, она снижается у пожилых людей (в норме разница между максимальной и минимальной ЧСС в возрасте 10-40 лет должна превышать 18 ударов в минуту, а в воврастс 61-70 лет -8 ударов в минуту). Тест легко выполнить с помощью обычного влоктрокпрдиографа или электромиографа. В положении лежа на спине (голова поднята до 30*) пациент глубоко дышит, совершая шесть вдохов и выдохов в минуту, одновременно измеряется минимальная и максимальная частота сердечных сокращений в течение каждого дыхательного цикла (5-секундный вдох—5-сскундиый выдох). Величина наиболее длинного интервала R-R на ЭКГ (соответствует минимальной частоте сердечных сокращений) делится на значение наиболее короткого К R интервала (соответствует максимальной частоте сердечных сокращений), в результате получается экспираторно-инспира-торный коэффициент (Е:1). В норме у лиц 16-20 лет он должен превышать 1,23, у лиц 76-80 лет —1,05. Отклонение от нормы свидетельствует о парасимпатической дисфункции
52. В чем отличие ортостатической гипотензии, вызванной вегетативной дисфункцией, и гиповолемии?
При большинстве вегетативных невропатий, сопровождающихся ортостатической гипотензией, в результате нарушения сосудистых рефлексов при падении артериального давления не происходит усиление симпатической импульсации, направляющейся к сосудам внутренних органов и мышц. Соответственно, при вставании отсутствует увеличение уровня норадреналина в плазме (птоадренергический ответ). Напротив, у пациентов с ортостатической гипотензией, вызванной гиповолемией, в вертикальном положении происходит чрезмерное увеличение уровня норадреналина (гиперадренергический ответ).
При ортостатической гипотензии, вызванной генерализованной вегетативной недостаточностью, падение систолического артериального давления не сопровождается рефлекторной тахикардией, тогда как при ортостатической гипотензии, вызванной гиповолемией или детрснпровашюстью, возникает рефлекторная тахикардия, отражающая сохранность симпатических нервных волокон. Падение только систолического давления чаще всего вызывается нс-неврологическими причинами (например, гиповолемией), тогда как для нейрогенной ортостатической гипотензии более характерно падение как систолического, так и диастолического давления.
- 1. Ортостатическая гипотензия вследствие снижения сосудистого сопротивления и/или гиповолемии, а также действия лекарственных средств, хронической барорефлекторной недостаточности, либо нейрогенный рефлекс (например, вазовагальный обморок, спровоцированный болью или испугом). Термины «рефлекторный обморок», «вазодепрессорный обморок», «вазовагальный обморок» являются синонимами.
- 2. Падение сердечного выброса вследствие нарушения сердечного ритма, препятствий кровотоку или инфаркта миокарда.
- 3. Повышение цереброваскулярного сопротивления вследствие гипервентиляции или увеличения внутричерепного давления.
54. Какие основные рекомендации следует дать пациенту с нейрогенной ортостатической гипотензией?
- Избегать натуживания, проводить своевременное лечение и профилактику запоров диетой с высоким содержанием пищевых волокон.
- Во избежание резких суточных колебаний артериального давления, особенно утренней постуральной гипотензии, рекомендуется поднять головной конец кровати или спать ночью в положении полусидя, прежде чем встать с кровати, посидеть несколько минут на ее краю, бриться сидя, а при появлении первых симптомов приближающегося обморока — немедленно сесть на корточки, скрестить ноги, нагнуться вперед и поместить голову между коленей, поставить одну ногу на стул.
- Избегать высокой температуры окружающей среды (например, поездки в теплые страны, горячие ванны), чтобы предотвратить вазодилатацию.
- Во избежание падения давления после приема пищи рекомендуется принич мать пищу чаще, но меньшими порциями, не употреблять продукты с высоким содержанием углеводов.
- Увеличить потребление натрия с пищей по меньшей мере до 150 мЭкв/сут.
- Увеличить потребление жидкости до 2,0-2,5 л/сут.
- Избегать интенсивных нагрузок; умеренные изотонические упражнения предпочтительнее, чем изометрические нагрузки.
- Избегать длительного нахождения в положении лежа на спине.
- Избегать приема вазодилататоров, в том числе алкоголя.
- Избегать приема лекарственных средств, вызывающих вазодилатацию и/или брадикардию (в том числе нитроглицерина и бета-блокаторов).
55. Каковы наиболее важные не-неврологические причины ортостатической гипотензии?
- Снижение объема циркулирующей крови (кровотечение, ожоги).
- Дегидратация и электролитные нарушения (рвота, диарея, надпочечниковая недостаточность, применение диуретиков).
- Вазодилатация (сосудорасширяющие препараты, тепло, алкоголь, варикозная болезнь вен, гипербраликиииниам).
- Болезни сердца (аортальный стеноз, миксома предсердия, перикардит, миокардит).
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
- К основным проявлениям вегетативной недостаточности относятся ортостатическая гипотензия, дисфункция прямой кишки и мочевого пузыря, импотенция, расстройство потоотделения.
- Единственным нейромедиаторрм парасимпатической нервной системы служит ацетилхолин, тогда как в симпатической нервной системе в качестве медиатора выступает также норадреналин (в постганглионарных нейронах).
- Диабетическая невропатия—одна из наиболее частых причин вегетативной дисфункции.
- Синдром Ламберта-Итона напоминает миастению, но, в отличие от нее, сопровождается вегетативной дисфункцией и возникает в результате аутоиммунной атаки против пресинаптических потенциал-зависимых кальциевых каналов.
- Обмороки редко бывают неврологической проблемой—потеря сознания в большинстве случаев связана с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
