41. Что такое семейная дизавтономия?
Семейная дизавтономия (синдром Рай л и-Дея) — наследственная сенсорно-вегетативная невропатия III типа (ПСВН-Ш), аутосомно-рецессивное заболевание, особенно распространенное среди евреев-ашкенази. Она относится к группе наследственных сенсорно-вегетативных невропатий (НСВН), в которую в настоящее время включают семь клинически и генетически отличающихся друг от друга форм. Заболевание связано с нарушением развития и выживания сенсорных, симпатических и отчасти парасимпатических нейронов. Частота—один случай на 3600 живых новорожденных евреев-ашкенази. Родители обычно здоровы, но описан случай выявления у родителя мальчика с семейной днзавтономией менее выраженной вегетативной дисфункции. Недавно идентифицирован ген (ГКВКАР), ответственный за развитие заболевания, который расположен на дистальном участке длинного плеча хромосомы 9. В 95,5% всех случаев выявляется одна некодирующая мутация. Идентифицированы также две других, более редких мутации. В настоящее время возможна пренатальная и предимплантационная генетическая диагностика.
42. Назовите пять основных клинических критериев синдрома Райли-Дея.
- Алакримия.
- Отсутствие грибовидных сосочков языка.
- Снижение коленных рефлексов.
- Отсутствие кожной реакции на штриховое раздражение и инъекцию гиста-мина.
- Зрачковая гиперчувствительность в ответ на введение парасимпатомиме-тиков.
Симптомы, подкрепляющие диагноз: относительная нечувствительность к боли и температуре, преходящие эритематозные пятна на коже при эмоциональной реакции, ортостатическая гипотензия, гипергидроз или неадекватное потоотделение, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Биопсия икроножного выявляет значительное уменьшение численности немиелинизированных и тонких миелинизированных аксонов.
43. Что такое болезнь Фабри?
Это нейрометабол ическое заболевание, известное также как angiokeratoma corporis diffusum и наследуемое по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу. Оно возникает вследствие недостаточности лизосомного фермента альфа-галактози-дазы, в результате чего происходит накопление гликолипида церамидтригексозида в клетках некоторых органов, в том числе в коже (с образованием ангиокератом), почках, сердце, легких, кровеносных сосудах, центральной и периферической нервной системе. Заболевание следует заподозрить, если у мальчика или молодого человека возникает жгучая боль и снижение чувствительности в стопах. Поражение сосудов также развивается в молодом возрасте, и многие пациенты переносят йн| фаркт миокарда или инсульт в возрасте до 50 лет. Кровоснабжение в заднем церебральном бассейне более уязвимо, о чем свидетельствует диспропорционально высокое число стволовых инсультов в этой популяции. Этой болезни свойственна выраженная генетическая гетерогенность: в гене альфа-галактозидазы А к настоящему времени идентифицировано более 50 мутаций.
Патоморфологически выявляется накопление липидов в задних корешках и вегетативных ганглиях, то есть в зонах с фенестрированными кровеносными сосудами и более проницаемым гематоневральным барьером. Клинические проявления вегетативной дисфункции включают: снижение потоотделения (может скорее происходить вследствие накопления липидов в потовых железах, нежели в результате невропатии), отсутствие складчатости кожи после погружения в теплую воду, уменьшение кожной реакции на раздражение, снижение слезо- и слюновыделения, нарушение моторики кишечника, изменение сердечно-сосудистых реакций, аномальная реакция зрачка на пилокарпин. При морфологическом исследовании периферических нервов выявляются дегенеративные изменения немиелинизиро-ванных и мелких миелинизированных волокон. Пересадка почки способствует регрессу многих из указанных нарушений и увеличивает выживаемость. В апреле 2003 года FDA одобрило применение препарата человеческой альфа-галактозидазы А (фабразима) для лечения болезни Фабри. Внутривенное введение альфа-галактозидазы уменьшает невропатическую боль, усиливает функцию почек, уменьшает выраженность клубочковой патологии и может улучшить прогноз заболевания в целом.
44. Что такое семейная амилоидная невропатия?
Семейная амилоидная невропатия—это гетерогенная группа наследственных заболеваний, общим для которых является системное или локальное накопление фибрилл бета-амилоидного белка. Внеклеточное отложение амилоида нарушает нормальную структуру и функцию ткани. В первую очередь страдают сенсорные и вегетативные нервные волокна.
Вегетативные нарушения отражают вовлечение как симпатической, так и парасимпатической систем. Развитие в зрелом возрасте, преобладание сенсорных симптомов, значительное раннее вовлечение вегетативной системы, частое выявление синдрома запястного канала—характерные особенности семейной амилоидной невропатии, заставляющие заподозрить это заболевание. В настоящее время возможна прямая ДНК-диагностика одного из вариантов семейной амилоидной невропатии, связанного с наиболее частой мутацией в гене транстиретина (Met 30). Единственным возможным лечением семейной амилоидной невропатии в настоящее время является трансплантация печени. Если она выполняется на ранней стадии заболевания, это может приостановить его прогрессирование и несколько уменьшить уже существующие симптомы с аутосомно-доминантным типом передачи, характеризующееся развитием множественных невром слизистых (конъюнктивы, полости рта, языка, глотки и гортани), карциномы щитовидной железы, феохромоцитомы, ганглионейроматоза, деформаций костей, марфаноподобного внешнего вида, недоразвитием и гипотонией мышц. Макро- и микроскопические изменения периферической вегетативной нервной системы затрагивают как симпатическую, так и парасимпатическую системы, Характерна хаотичная гипертрофия и пролиферация вегетативных нервных волокон и ганглиев (ганглионейроматоз). Также может наблюдаться пролиферация нервных волокон пищеварительного тракта (ауэрбаховского и мейссноропского сплетений), верхних дыхательных путей, мочевого пузыря, предстательной железы и кожи. Клинически вегетативная дисфункция проявляется снижением слезопыделетгия, ортостатической гипотензи-ей, нарушением рефлекторной вазодилатвции кожи, парасимпатической денерваци-онной гиперчувствительностью зрачков при сохранности потоотделения и функции слюнных желез. Биопсия нерва показывает дегенерацию и регенерацию немиели-низированных волокон. Заболевание связано с несколькими точковыми мутациями в протоонкогене RET на хромосоме 10. Генетическое тестирование позволяет выявлять молодых носителей, которые могут подвергнуться профилактической тиреоидэктомии для предотвращения развития карциномы щитовидной железы.
