В табл. представлен краткий обзор потенциально опасных прчин возникновения боли в спине. Ревматические заболевания часто проявляются в виде значительно выраженной скованности в утренние часы. При легкой физической нагрузке боль обычно уменьшается; в течение дня на фоне сохраняющейся физической активности интенсивность боли вновь возрастает. Как правило, при ревматических заболеваниях выявляется распространенное поражение позвоночника. В некоторых случаях поражение локализовано и ограничено конкретной областью; диагностический подход в случае локальной боли в позвоночнике представлен в разделе, посвященном механической боли в спине. Подробный анамнез и физикаль-ное исследование, хотя и оказывают помощь в диагностике, все же редко позволяют установить точный диагноз. Указания в анамнезе на симптомы со стороны глаз, кожи и желудочно-ки шечного тракта могут оказать важную помощь в диагностике некоторых заболеваний. Во многих случаях данные лабораторных и рентгенологических методов исследования необходимы для установления точного диагноза. В табл представлен диагностический подход при ревматических заболеваниях, сопровождающихся болью в спине.
Есть несколько характерных признаков, которые позволяют дифференцировать боль, вызванную неопластическими процессами, от доброкачественной механической боли в спине. Прежде всего, боль, которая будит пациента ночью, в типичных случаях, указывает на опухоль. Во-вторых, перкуссия позвоночника часто болезненна при неопластических процессах, но не при доброкачественных заболеваниях позвоночника.
В табл. представлены немеханические причины боли в спине, клинические проявления и полезные подходы к диагностике.
|
Категория заболевания |
Важные аспекты |
Патофизиология |
Комментарии |
|
Ревматологические заболевания |
Диагностируются у 1,9 % белого населения У пациентов, позитивных по HLA-B27, восприимчивость увеличена в 20 раз. Крестцово-подвздошное сочленение поражается наиболее часто; поражение этих суставов выявляется в 50% случаев |
Генетическая предрасположенность в сочетании с действием провоцирующих факторов внешней среды |
Среди заболеваний этого класса, наиболее часто клинические проявления поражения позвоночника встречаются при синдроме Рейтера и анкилозиру-ющем спондилите |
|
Опухоли (первичные или метастатические) |
Метастическое поражение (метастатическая болезнь) встречается на 25% чаще, чем первичные опухоли Метастазы в позвоночник обнаруживаются у 70% пациентов с первичными опухолями Среди опухолей, которые наиболее часто метастазируют в спинной мозг, — опухоли молочных желез, легких, предстательной железы, почек, лимфома, меланома и опухоли желудочно-кишечного тракта |
Метастазирование осуществляется по венозным каналам в эпиду-ральном пространстве (сплетение Батсона) |
Множественная миело-ма — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль позвоночника. Редко встречается у пациентов моложе 40 лет |
|
Инфекции |
Общая распространенность бактериальных и грибковых инфекций не известна Инфекционное поражение следует подозревать у пациентов, у которых отмечается локальная боль при перкуссии и лихорадка. При первичном обследовании пациентов с инфекционными заболеваниями позвоночника диагноз часто устанавливается неверно Следует предполагать инфекционное поражение, вызванное вирусом herpes zoster |
Заболевание может принимать острое или хроническое течение. Причинами могут быть: инфекционные осложнения после операций на позвоночнике, очаги в глубоких отделах мягких тканей, гематогенное распространение инфекции. Опоясывающий герпес вызывает невропатическую боль с распространением в области дерматомов |
Острые инфекции обычно вызваны пиогенными микроорганизмами При хронических инфекциях следует предполагать грибковое поражение или туберкулез При опоясывающем герпесе возможно выявление корешковых симптомов |
|
Категория заболевания |
Важные аспекты |
Патофизиология |
Комментарии |
|
Сосудистые, гематологические |
В половине всех случаев у пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты первым симптомом является боль в спине В редких случаях боль в спине может быть вызвана эпидуральными гематомами Наследственные гематологические заболевания, такие какта-лассемия и серповидно-клеточная анемия, часто сочетаются с болью в спине |
Боль вызвана компрессией (сдавлением) прилежащих структур сосудом, быстро увеличивающимся в объеме. Боль при серповидно-клеточной анемии и талассемии вызвана развитием инфарктов костей |
Эпидуральные гематомы развиваются на фоне терапии антикоагулянтами, вследствие травм или после оперативных вмешательств в области позвоночника (например, после эпи-дуральных процедур) |
|
Эндокринный и метаболический остеопороз |
Остеопороз наиболее распространен и часто встречается у женщин пожилого возраста |
Остеопороз наиболее часто развивается у худощавых женщин белой расы в постклимактерическом периоде. Факторы риска включают также курение, прием алкоголя и сидячий образ жизни Боль вызвана компрессионными переломами или микропереломами пораженных костей. До 50% переломов не сопровождаются появлением боли |
Другие факторы риска включают расстройства питания, побочные эффекты лекарственных средств, генетическую предрасположенность и эндокринные заболевания |
|
Болезнь Педжета |
Болезнь Педжета является причиной развития боли примерно в 2% случаев |
Патофизиология боли при болезни Педжета не известна |
Лечение болезни Педжета часто приводит к облегчению боли |
|
Отраженная боль |
Частота возникновения не известна |
Отраженная боль в спине часто встречается при заболеваниях внутренних органов, таких как эндометриоз, эмболия легких и язвенная болезнь |
Патологические процессы в брюшной полости и забрюшинном пространстве наиболее часто становятся причиной отраженной боли в области поясницы. Отраженные боли в других областях, например в грудной клетке, встречаются реже |
|
Категория заболевания |
Важные аспекты |
Патофизиология |
Комментарии |
|
Механические причины боли в спине |
К этой категории относятся 98% всех случаев боли в спине |
По клиническим проявлениям боли этого типа сходны между собой Боль первично вызвана механическим фактором с последующим воспалением. Стойко сохраняющаяся боль после проведения хирургического вмешательства на позвоночнике встречается нередко Точная причина болей этого типа не известна |
Структуры, которые могут стать источником боли, включают мышцы, диски, фасеточные суставы и капсулы суставов, твердую мозговую оболочку, передние и задние связки и футляры корешков спинномозговых нервов, образованные твердой мозговой оболочкой |
|
Другие причины боли в спине: |
|
|
|
|
* Патология тазобедренных суставов |
Патология тазобедренные суставов — достаточно редкая (необычная) причина боли в спине |
Боль редко иррадиирует в ягодицы, наиболее часто — в паховую область |
Необходимо исследовать объем движений в тазобедренном суставе |
|
* Синдром Гийена— Барре |
Редкая причина боли в спине |
Причиной боли становится воспаление и растяжение менин-геальных оболочек спинного мозга |
Отличать от бактериальных инфекций и неопластической инфильтрации |
|
* Менингит |
Может быть острым или хроническим |
Причиной боли становится воспаление и растяжение менин-геальных оболочек спинного мозга |
Люмбальная пункция помогает установить диагноз |
|
Психологические причины |
Распространенность не известна Результаты исследований показывают, что истинные психологические причины боли в спине встречаются очень редко |
Неизвестна |
Психологические стрессовые факторы могут вносить вклад в развитие боли |
