Термином «лечение критических состояний» обозначают реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, проводимые больным, находящимся в крайне тяжелом, или критическом, состоянии. Если раньше переломным моментом, определяющим, выживет больной с травмой или нет, считали хирургическое вмешательство, то сейчас ясно, что не менее важное влияние на исход оказывает послеоперационное лечение. В общем случае лечение критических состояний включает мониторинг основных физиологических показателей, применение быстродействующих лекарственных средств, поддержку дыхания и кровообращения, инвазивные вмешательства. Цель такого лечения — восстановить гомеостаз, свести к минимуму последствия первичных и вторичных повреждений, предупредить ятрогенные осложнения. Коренное отличие реанимационных мероприятий и интенсивной терапии в терапевтической и хирургической практике состоит в том, что в первом случае тяжесть состояния больного обычно обусловлена про-грессированием или обострением (часто неизбежным) хронического заболевания, а во втором — травмой или перенесенным хирургическим вмешательством. Следовательно, различается и тактика лечения критических состояний.
Лечение критических состояний в хирургической практике и лечение тяжелой травмы тесно взаимосвязаны. Это отражено в содержании данного руководства: многие аспекты реанимационных мероприятий и интенсивной терапии освещены в главах, посвященных повреждениям отдельных органов и систем. В данной главе рассмотрена лишь интенсивная терапия в раннем периоде после травмы и кратко изложены некоторые новые разработки в области лечения недостаточности отдельных органов и систем.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В РЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ
Существуют несколькошстем оценки состояния больного в реанимационном отделении. Наиболее популярна шкала APACHE, предложенная в 1981 г. Она учитывает как острые нарушения, так и хрониче^ ские заболевания. В1985 г. предпринята попытка сократить число оцениваемых параметров, выбрав наиболее информативные из них с точки зрения прогноза. Так появилась усовершенствованная шкала APACHE II. Оценка по этой шкале колеблется от 0 (наименеетяжелое состояние) до 71 балла (наиболее тяжелое состояние). Информативность шкалы APACHE II была проанализирована с использованием ретроспективных данных о 5000 больных, умерших в 13 стационарах. У хирургических больных, больных с умеренным риском летального исхода, а также у больных с сепсисом и тяжелой травмой эта шкала оказалась менее информативной.
Следующая версия шкалы — APACHE III — была предложена в 1991 г., но широкого распространения и подтверждения информативности не получила, т. к. авторы не предоставили в свободный доступ подробные сведения о методике (методы статистического анализа, весовые коэффициенты).
В отличие от шкалы APACHE шкала терапевтических вмешательств (TISS — Therapeutic Intervention Scoring System) подразумевает оценку не физиологических показателей, а лечебных вмешательств. Шкала SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) использует логистическую модель, которая включает 17 показателей, регистрируемых в реанимационном отделении. С помощью шкалы МРМ II (Mortality Probability Model), в основе которой также лежит логистическая модель, можно оценить вероятность летального исхода в разное время после госпитализации в реанимационное отделение.
Несколько исследователей разработали прогностические модели, основанные на оценке функции отдельных органов и систем. К ним относится, например, денверская шкала полиорганной недостаточности, модифицированный вариант которой появился в 1994 г. Существует также шкала, отражающая степень нарушения функции легких. Ее широко применяют в исследованиях для оценки тяжести острого повреждения легких, в частности РДСВ.
