ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПОКАЗАНИЯ
Основное интраоперационное показание к этапному лечению тяжелых повреждений груди, живота и конечностей — угрожающие жизни нарушения гомеостаза, сохраняющиеся после остановки кровотечения (путем перевязки сосудов, резекции поврежденных органов или тампонады). К таким нарушениям относятся: 1) тяжелая гипотермия, несмотря на согревание, начатое в приемном отделении и продолженное в операционной; 2) стойкий ацидоз, несмотря на активные реанимационные мероприятия и остановку кровотечения; 3) коагулопатия, приводящая к кровотечениям, которые не удается остановить хирургическими методами (табл. 35.1).
Большинству больных к моменту развития перечисленных нарушений обычно проведено массивное переливание компонентов крови в объеме, равном 1—2 ОЦК. Вынужденное ограничение объема хирургического вмешательства обусловлено тем, что больной умрет скорее от развившихся у него нарушений гомеостаза, чем от не полностью устраненных повреждений. При тяжелой травме, осложненной гипотермией, ацидозом и коагулопатией, смертность больных превышает 50%.
Интраоперационные показания к этапному лечению тяжелой травмы
|
Показатели |
Значения |
|
Температура тела |
<35°С |
|
Кислотно-щелочное равновесие |
|
|
рН артериальной крови |
<7,2 |
|
BE |
< -15 ммоль/л у больного моложе 55 лет или |
|
|
< —6 ммоль/л у больного старше 55 лет |
|
Уровень лактата сыворотки |
> 5 ммоль/л |
|
Коагулопатия |
Удлинение ПВ или АЧТВ более чем на 50% |
|
|
от нормы |
Гипотермия
Гипотермия при тяжелой травме может быть следствием множества причин. Из-за гиповолемического шока ухудшается доставка кислорода и его потребление тканями, в результате чего падает теплопродукция. У больных, находившихся в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения, вызванная алкоголем вазодилатация еще больше нарушает теплопродукцию. Более того, теплопотерю могут усугубить действия врачей, например, если больного раздевают в холодном помещении, во время реанимационных мероприятий не накрывают теплым одеялом или не согревают голову и конечности специальными устройствами, а также вводят холодные солевые растворы и эритроци-тарную массу. Во время торакотомии или лапаротомии гипотермия может усугубляться за счет введения миорелаксантов, устраняющих мышечную дрожь, и препаратов, предупреждающих вазоконстрикцию. Отсутствие согревания тела больного вне операционного поля, вскрытие одной или нескольких полостей тела в холодной операционной и орошение полостей тела холодными растворами также способствуют гипотермии.
В настоящее время взаимосвязь гипотермии и высокой смертности больных с тяжелой травмой не вызывает сомнений. Согласно результатам обзора, опубликованного J. Cushman, у больных, у которых температура тела при переводе из операционной ниже 35°С, риск летального исхода в 40 раз выше, чем у больных, у которых температура тела превышает этот порог. Таким образом, если температура тела больного при поступлении составляет 34—35°С (или снижается до этого уровня в операционной), целесообразно быстро завершить хирургическое вмешательство и прибегнуть к этапному лечению.
Ацидоз
При тяжелой травме затянувшийся геморрагический шок нередко приводит к развитию стойкого метаболического ацидоза. Последний обусловлен переходом тканей на анаэробный метаболизм вследствие недостаточной перфузии. Ацидоз ведет к снижению сердечного выброса и артериальной гипотонии, повышается риск желудочковых аритмий. Так формируется порочный круг, который может привести к необратимым изменениям, несмотря на достаточное восполнение ОЦК. Кроме того, в условиях ацидоза снижается чувствительность (3-адренорецепторов, в результате чего ослабевает действие эндогенных и экзогенных катехоламинов. Показанием к сокращению объема хирургического вмешательства и этапному лечению, как правило, служит не ацидоз сам по себе, а сочетание последнего с гипотермией и ко-агулопатией.
Коагулопатия
При тяжелой травме, сопровождающейся массивным кровотечением, часто развивается коагулопатия. Во время реанимационных мероприятий не переливают свежую цельную кровь. Кровопотерю возмещают путем в/в инфузии большого объема солевых растворов и переливания неподогретой эритроцитарной массы. Разведение крови приводит к дефициту факторов свертывания, а гипотермия — к их инактивации и ухудшению функции тромбоцитов. У больных с тяжелой травмой, у которых во время экстренного хирургического вмешательства развилась коагулопатия (удлинение ПВ или АЧТВ на 50%), прибегают к этапному лечению (см. ниже).
