Проксимальные повреждения с доказанным или вероятным разрывом протока поджелудочной железы
Наиболее трудно лечить повреждения головки поджелудочной железы, однако, к счастью, их частота составляет лишь 5—10% повреждений этого органа. Во время хирургического вмешательства очень важно оценить состояние протока поджелудочной железы. При повреждениях головки и шейки поджелудочной железы в отсутствие повреждения протока проводят только дренирование области повреждения. Если ревизия не позволяет исключить повреждение протока поджелудочной железы, а интраоперационная панкреатография невыполнима либо неинформативна, рекомендуется широкое активное дренирование несколькими дренажами и выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии после операции.
Новым и пока во многом не изученным методом диагностики повреждений протока поджелудочной железы является МРТ. У больных с травмой в критическом состоянии или с нестабильной гемодинамикой, когда нет времени для интраоперационной оценки состояния протока поджелудочной железы, следует выполнить дренирование области повреждения и провести эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию или МРТ в послеоперационном периоде.
Если выявлено повреждение проксимальной части протока поджелудочной железы, а двенадцатиперстная кишка и фатерова ампула не изменены (что бывает редко), возможны несколько вариантов устранения повреждения. Мы рекомендуем субтотальную дистальную резекцию поджелудочной железы (без выключения привратника). Некоторые авторы считают, что выключение привратника в этих обстоятельствах необходимо. Если есть опасения, что оставшаяся проксимальная часть поджелудочной железы не сможет полностью обеспечить эндокринную и экзокринную функцию органа, можно сохранить наиболее дистальную часть железы и наложить панкреатикоеюноанастомоз с петлей тощей кишки по Ру. Однако наложение двух дополнительных анастомозов повышает риск осложнений. Предлагалось также сохранять дистальную часть поджелудочной железы и ушивать ее без наложения анастомозов. Однако это вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. Всем больным с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы в раннем послеоперационном периоде начинают искусственное питание. Наложение еюностомы во время первого хирургического вмешательства упрощает последующее зондовое питание.
